La punción lumbar es indispensable para diagnosticar numerosas enfermedades neurológicas. Es un procedimiento fácil y se la puede efectuar incluso en lugares con recursos limitados. Sus principales indicaciones son una presunta infección del sistema nervioso central (SNC) y la medición de la presión de apertura del líquido cefalorraquídeo (LCR), pero también se la emplea para el diagnóstico diferencial de la hemorragia subaracnoidea, las enfermedades autoinmunes del SNC, la meningitis neoplásica y la demencia.
En los últimos 10 años los adelantos tecnológicos disminuyeron la necesidad de examinar el LCR en algunas enfermedades. Son ejemplos las mejores técnicas de estudios por imágenes en casos de metástasis leptomeníngeas y la introducción de la aspiración estereotáctica del absceso cerebral.
Por otro lado, nuevas técnicas ampliaron las indicaciones del examen de LCR en otras enfermedades—por ej, biomarcadores de enfermedades neurodegenerativas, autoanticuerpos neuronales en la encefalitis autoinmune y el descubrimiento por secuenciación de gérmenes previamente no identificados.
La administración intratecal de oligonucleótidos antisentido u otros tratamientos se pueden emplear en pacientes con enfermedades neurodegenerativas que antes eran intratables. Asimismo hay continuamente adelantos tecnológicos en el procedimiento, nuevos datos de numerosos estudios aleatorizados controlados sobre el empleo de la aguja atraumática para punción lumbar y la orientación por ecografía y rayos X.
El CSF para estudios diagnósticos
Las muestras de LCR sirven para diversos análisis, según el diagnóstico diferencial. Algunos de estos y sus valores de referencia se determinaron en estudios prospectivos.
El límite superior de la presión de apertura del LCR, definido como el percentilo 90, era 28 cm H2O. El límite de referencia para la presión de apertura del LCR en adultos se determinó en un estudio prospectivo de 242 adultos sometidos a su primera punción lumbar debido a síntomas neurológicos. En este estudio el límite de referencia para la presión de apertura del LCR fue 12–25 cm H2O.
El LCR normal es cristalino, pero cuando es patológico puede ser turbio, purulento o hemorrágico. El LCR sanguinolento puede indicar hemorragia subaracnoidea o una punción lumbar traumática.
Siderófagos, eritrófagos y aumento de la ferritina se pueden hallar en el LCR de pacientes con hemorragia subaracnoidea cuando se examina por lo menos 3 días después del accidente cerebrovascular (ACV) ya que el aumento de la ferritina tarda ese tiempo en producirse, pero el análisis espectrométrico de la hemoglobina y la bilirrubina del LCR se considera más exacto y se puede evaluar por lo menos 12 horas después del ACV.
El análisis químico del LCR incluye el recuento celular, las proteínas totales y los valores de glucosa. Debido a que la barrera hematoencefálica evita la entrada de muchas macromoléculas al cerebro, la concentración de proteínas del LCR es muy inferior a la de la sangre. La relación de albúmina en sangre y en LCR es un biomarcador fiable de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y se puede determinar fácilmente.
La tinción de Gram del LCR es un modo rápido y fácil para orientar el tratamiento antibiótico, mientras que el cultivo del LCR es la prueba de referencia para el diagnóstico de meningitis bacteriana. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR por las siglas del inglés) surgió como la prueba de referencia para la detección de virus y también se emplea cada vez más para detectar bacterias.
El lactato del LCR es producido por el metabolismo anaeróbico bacteriano o el tejido cerebral isquémico, y está aumentado en pacientes con ACV, convulsiones, traumatismo cerebral, coma hipoglucémico, o meningitis bacteriana.
Dos metaanálisis con 1692 y 1885 pacientes, respectivamente, llegaron a la conclusión de que el lactato diferencia bien entre meningitis bacteriana y meningitis aséptica, pero en ambos metaanálisis hay sesgos de publicación. Es de destacar que la exactitud diagnóstica del lactato en el LCR para diagnosticar la meningitis bacteriana disminuye en pacientes que recibieron tratamiento antibiótico.
La procalcitonina en el LCR fue más alta en pacientes con meningitis bacteriana que en aquellos con meningitis aséptica, pero son necesarios más estudios antes de poder recomendarla como una prueba habitual.
Pruebas serológicas para detectar antígenos o anticuerpos en el LCR son importantes para el diagnóstico de diversas enfermedades infecciosas, entre ellas la meningitis criptocócica, la neurosífilis y la neuroborreliosis de Lyme.
La citología del LCR se emplea para detectar células malignas cuando se sospecha linfoma del SNC, leucemia, diseminación leptomeníngea de tumores metastáticos o diseminación de tumores cerebrales primarios. El inmunofenotipo por análisis multiparamétrico de la citometría de flujo de las células del LCR puede sumar a la sensibilidad diagnóstica en las enfermedades malignas hematológicas, como el linfoma primario del SNC.
La detección de anticuerpos neuronales en el LCR es muy importante para el diagnóstico de encefalitis autoinmune.
Una cantidad creciente de síndromes como la encefalitis antireceptor NMDA, asociados con anticuerpos específicos contra las proteínas de la superficie de las células neuronales o contra las proteínas sinápticas se mencionó en los últimos 10 años. Un estudio retrospectivo en 250 pacientes con encefalitis antireceptor NMDA halló que todos los pacientes tenían anticuerpos antireceptores NMDA en el LCR, pero solo 214 (86%) tenían anticuerpos en sangre. Por lo tanto se recomienda busca los anticuerpos en LCR y en sangre con en los casos de presunta encefalitis anti-NMDA.
Biomarcadores en el LCR
El estudio de biomarcadores moleculares en el LCR es un campo emergente de la investigación neurológica. Con nuevos métodos analíticos, entre ellos el análisis metabolómico de los datos, se pueden medir prácticamente todas las moléculas en el LCR.
Esta tecnología se puede emplear para estudiar procesos biológicos fundamentales, pero también para el diagnóstico precoz, el monitoreo del tratamiento y la medicina personalizada. En investigaciones, los biomarcadores del LCR tienen buena exactitud diagnóstica a nivel grupal para la enfermedad de Alzheimer, pero todavía no se recomiendan como prueba diagnóstica habitual.
Un metaanálisis de 231 estudios sobre biomarcadores para la enfermedad de Alzheimer mostró que varios de ellos se asociaban con esta, entre ellos tau total, tau fosforilado y amiloide ß 1-42 (Aß42) en el LCR. Se crearon inmunoensayos comerciales biomarcadores de neurodegeneración y están siendo validados para estandarizar los métodos analíticos y mejorar la exactitud diagnóstica.
En un estudio de cohortes, 87 de 159 pacientes con síndromes de degeneración lobar frontotemporal, 72 pacientes con demencia debida a enfermedad de Alzheimer y 76 controles sanos, las concentraciones del fragmento soluble ß de la proteína precursora amiloidea fueron significativamente menores en todos los síndromes asociados con degeneración lobar frontotemporal que en controles sanos y en pacientes con enfermedad de Alzheimer.
Los valores en el LCR de la proteína liviana del neurofilamento y YKL-40 fueron mayores en el grupo de pacientes con síndromes de degeneración lobar frontotemporal y en el grupo con enfermedad de Alzheimer que en los controles sanos.
Estos datos indican que la proteína liviana del neurofilamento, YKL-40, y el fragmento soluble ß de la proteína precursora amiloidea podrían ayudar a mejorar la certeza diagnóstica de la degeneración lobar frontotemporal o a seleccionar candidatos para los ensayos clínicos. Son necesarios estudios longitudinales prospectivos de exactitud diagnóstica para evaluar el valor agregado de estos biomarcadores en el diagnóstico diferencial de un trastorno cognitivo a nivel de cada paciente antes de su empleo.
En un estudio prospectivo de pacientes con síndromes parkinsonianos se hallaron el papel de la proteína liviana del neurofilamento, el fragmento soluble a de la proteína precursora amiloidea y los valores de a-sinucleína en el LCR para pronosticar el diagnóstico de enfermedad de Parkinson o de síndromes parkinsonianos atípicos.
Un estudio observacional prospectivo en 108 pacientes con enfermedad de Parkinson y 130 controles sanos de edad similar halló que concentraciones bajas de Aß42 and Aß40 en LCR pronosticaban deterioro de las características de la marcha en los primeros 3 años siguientes al diagnóstico, denotando patología amiloide subyacente.
Un estudio retrospectivo de 23 portadores de expansiones repetitivas de CAG en el gen HTT, que conducen a la enfermedad de Huntington, 20 participantes con enfermedad de Huntington manifiesta y 14 controles sanos en todos los cuales se efectuó el análisis del LCR mostró que la mediana de la concentración de la proteína liviana del neurofilamento fue significativamente mayor en el LCR de los portadores de la mutación que en controles sanos.
Se propusieron varios marcadores diagnósticos y pronósticos en el LCR para la para la esclerosis lateral amiotrófica y la esclerosis lateral primaria y los más promisorios son la cadena pesada fosforilada del neurofilamento y la cadena liviana del neurofilamento, ambas aumentadas en pacientes con enfermedades de la neurona motora comparadas con controles sanos en numerosos estudios.
Son necesarios nuevos estudios multicéntricos para determinar la verdadera utilidad de estos biomarcadores del LCR.
La síntesis intratecal de IgG, el índice de IgG y la relación entre el índice IgG y la interleucina del LCR (IL)-4 se identificaron como biomarcadores diagnósticos para la esclerosis múltiple en un estudio prospectivo en 64 pacientes que consultaron con síntomas sugestivos de esta enfermedad, en quienes el diagnóstico se confirmó ulteriormente y 77 controles con diagnóstico de otras enfermedades neurológicas.
La presencia de bandas oligoclonales en el LCR avala el diagnóstico de esclerosis múltiple, aunque también se pueden hallar en otras enfermedades autoinmunes como la neurosarcoidosis. En un estudio prospectivo en 77 pacientes con un síndrome aislado, los valores altos de CD27 soluble en el LCR se asociaron con el diagnóstico de esclerosis múltiple durante el seguimiento y con una alta tasa de recidivas.
No obstante, los valores en el LCR se superpusieron considerablemente entre el grupo de pacientes con un síndrome monofásico clínicamente aislado y el grupo que desarrolló esclerosis múltiple durante el seguimiento, limitando así la posible utilización de este biomarcador a nivel de cada paciente en particular.
Para los biomarcadores restantes véase el cuadro siguiente:
Biomarcadores en el LCR diagnósticos o pronósticos de enfermedad neurológica
| Biomarcador del LCR | |
| Enfermedad de Alzheimer | Aj342, t-tau, p-tau” |
| Enfermedades de la neurona motora | PNfH, Nfl” |
| Esclerosis múltiple | Síntesis de lgG, lgA, or lgM, índice de lgG o relación IL-4, bandas oligoclnales, CD27″”” |
| Neuroborreliosis de Lyme | CXCL13 |
| Tripamanosomiasis Africana humana | CXCL10, CXCL8, H-FABP, neopterina, 5-hidroxitriptofano |
| Síndromes parkinsonianos | Nfl,sAPP-a, a-sinucleína, Aß40, Aß42 |
| Síndromes asociados con degeneración del lóbulo frontotemporal |
sAPP-, Nfl, YKL-40 |
| Enfermedad de Huntington Neurosarcoidosis Narcolepsia* |
Nfl Receptor IL- 2 soluble Hypocretina-1 |
| Enfermedades por priones | Proteína 14-3-3 |
| Trastornos por deficiencia de serina | Serina |
| Deficiencia de folato cerebral | 5-mettiltetrahidrofolato” |
| Aß42=amiloide ß 1-42. Aß40=amiloide ß 1-40. t-tau=tau total. p-tau=tau fosforilado. PNfH=cadena pesada fosforilada del neurofilamento. NfL=proteína liviana del neurofilamento. YKL-40=proteína tipo quitinasa 3. IL=interleucina. CXCL=ligando de la quimiocina (C-X-C motif). H-FABP=proteína de unión a ácidos grasos tipo corazón. sAPP= proteína precursora del amiloide soluble |
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Fuente: IntraMed
