Introducción
La sepsis es un síndrome potencialmente mortal caracterizado por disfunción orgánica causada por la respuesta descontrolada del paciente a la infección.
El shock séptico es un subtipo de sepsis con aumento de la mortalidad, caracterizado por hipotensión, en el que necesitan fármacos vasoactivos para mantener una presión arterial media de por lo menos 65 mm Hg y una concentración plasmática de lactato mayor de 2 mmol/l a pesar de la reanimación.
Estas definiciones (Third International Consensus (Sepsis-3)), publicadas en 2016, perfeccionan la definición de sepsis, del continuum de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, sepsis grave y shock séptico que orientaron el tratamiento y la investigación durante más de dos décadas.
Al mismo tiempo, en los últimos 15 años hubo progresos importantes en el conocimiento de la incidencia, detección, biopatología y tratamiento de la disfunción renal durante una enfermedad grave y específicamente durante la sepsis.
Numerosos biomarcadores plasmáticos y urinarios permiten la detección más temprana del daño renal agudo (DRA) y pueden mejorar los cuidados de sostén y los resultados clínicos.
Definiciones
Sepsis
Los primeros consensos definieron la sepsis en un continuum de alteraciones fisiológicas y serológicas que indicaban una insuficiencia orgánica progresiva. El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) indicaba la respuesta inflamatoria, potencialmente perjudicial.
La sepsis se definió como SRIS con infección, la sepsis grave como sepsis con disfunción orgánica y el shock séptico como sepsis con hipotensión persistente. Estas definiciones, con pequeñas correcciones, orientaron la práctica médica y las investigaciones sobre el tema durante 25 años.
Si bien estas definiciones proporcionaron conocimientos esenciales sobre la sepsis, la experiencia reveló sus limitaciones. El SRIS se reconoció como un marcador inespecífico de inflamación, tanto infecciosa como no infecciosa, que no pronosticaba de manera significativa los resultados clínicos.
La característica esencial que diferencia entre infección y sepsis es la disfunción orgánica producida por la respuesta inflamatoria.
Las definiciones Sepsis-3 (véase cuadro 1) fueron una respuesta con base empírica a estas limitaciones. El SRIS y la sepsis grave se eliminaron.
Definiciones Sepsis-3 y criterios qSOFA rápidos
- Sepsis— La sepsis se define como “disfunción orgánica potencialmente mortal causada por la respuesta anormal del huésped a la infección.
- Shock séptico—Sepsis con necesidad de tratamiento vasoactivo para mantener la presión arterial media ≥65 mm Hg y aumento del lactato a >2 mmol/l a pesar de la reanimación con volumen adecuado.
Criterios qSOFA
- Frecuencia respiratoria ≥22 respiraciones por minuto
- Alteración de la función mental
- Presión sistólica ≤100 mm Hg
La disfunción orgánica se puede definir como un cambio agudo y relacionado con infección de por lo menos 2 puntos en el puntaje de la evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (SOFA), que se asocia con aproximadamente el 10% de mortalidad.
Para la pesquisa de sepsis en pacientes infectados se puede emplear el puntaje SOFA rápido donde la presencia de dos de los tres criterios sugiere sepsis.
Daño renal agudo
El DRA y la insuficiencia renal aguda se reconocieron hace tiempo como complicación de una enfermedad grave asociada independientemente con mortalidad. Al igual que con la sepsis, se buscó una definición de consenso para comprender la epidemiología, la biopatología y el tratamiento de la disfunción renal en la UCI.
Cuadro 2. Daño renal agudo (DRA), criterios diagnósticos: RIFLE, AKING y KDIGO.
| Creatinina sérica | Diuresis | |||
| Estadio | RIFLE | AKING | KDIGO | |
| Definición de DRA | creatinina sérica ≥ 50% dentro de los 7 días | creatinina sérica ≥ 50%,o ≥ 0,3 mg/dl dentro de las 48 hs | creatinina sérica ≥ 50% dentro de los 7 días, o ≥ 0,3 mg/dl dentro de las 48 hs | |
| RIFLE riesgo, estadio AKIN 1; estadio KDIGO 1 | creatinina sérica ≥ 50%, el filtrado glomerular disminuye > 25% dentro de los 7 días | creatinina sérica ≥ 50%,o ≥ 0,3 mg/dl dentro de las 48 hs | creatinina sérica ≥ 50% dentro de los 7 días, o ≥ 0,3 mg/dl dentro de las 48 hs | < 0,5 mg/kg/hora durante 6 a 12 horas |
| RIFLE Daño; estadio AKIN 1; estadio KDIGO 2 | creatinina sérica ≥ 100%, o el filtrado glomerular disminuye > 50% dentro de los 7 días | creatinina sérica ≥ 100% | creatinina sérica ≥ 100% | < 0,5 mg/kg/hora durante ≥ 12 horas |
| RIFLE insuficiencia; estadio AKIN 3; estadio KDIGO 3 | creatinina sérica ≥ 200%, o el filtrado glomerular disminuye > 75% dentro de los 7 días, o la creatinina sérica aumenta ≥ (con aumento agudo ≥ 5 mg/dl) | creatinina sérica ≥ 200%, o ≥ 4 mg/dl (con aumento agudo ≥ 5 mg/dl), o necesidad de RRT | creatinina sérica ≥ 200%, o ≥ 4 mg/dl, o necesidad de RRT | < 0,3 mg/ml/kg/hora por ≥ 24 hs, o anuria de 12 hs |
| RIFLE pérdida | Necesidad de TRR > 4 semanas | |||
| RIFLE estadio terminal | Necesidad de TRR > 3 meses | |||
TRR. Tratamiento de reemplazo renal
Las guías The Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) presentan las definiciones de consenso más recientes, que intentan refinar la sensibilidad y especificidad de las definiciones anteriores
La definición KDIGO hace hincapié en la evaluación del riesgo de DRA y amplía los criterios para incluir el aumento de la creatininemia del 50% o mayor con respecto a los supuestos valores iniciales dentro de los siete días de evaluación.
En un estudio trasversal internacional que empleó estos criterios el 57,3% de los pacientes de la UCI reunieron los criterios KDIGO para DRA. El cociente de probabilidades ajustado para la mortalidad hospitalaria fue de 1,68 para el estadio 1, 2,95 para el estadio 2 y 6,88 para el estadio 3.
Se reconoce que la sensibilidad y especificidad de estos criterios sigue siendo limitada, ya que se basa sobre métodos de evaluación imperfectos, como la diuresis y la creatinina plasmática.
El surgimiento de puntajes de riesgo clínicos, estudios renales por imágenes y biomarcadores representa oportunidades para refinar el diagnóstico, la evaluación, el tratamiento y el pronóstico.
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Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
Fuente: IntraMed
