La enfermedad ocular alérgica es una de entidades más frecuentes en la clínica diaria. La piel del área palpebral y la conjuntiva ocular están expuestas a un amplio abanico de antígenos ambientales, cosméticos y farmacológicos. Aunque las respuestas individuales a éstos son muy diversas, se han evidenciado una serie de síndromes para definir lo que se denomina el espectro de la enfermedad ocular alérgica. Las alergias oculares incluyen un grupo heterogéneo de procesos:
- La blefaroconjuntivitis o dermatoconjuntivitis alérgica de contacto.
- La Conjuntivitis Alérgica Estacional (CAE) y Conjuntivitis Alérgica Perenne (CAP).
- La Queratoconjuntivitis Atópica (QCA), y la Queratoconjuntivitis Vernal (QCV) (un grupo minoritario y potencialmente más grave)
- La Conjuntivitis Papilar Gigante (CPG), que se relaciona especialmente con portadores de lentes de contacto.
En las formas menos graves, pero más frecuentes, como la CAE o la CAP, la respuesta alérgica es, claramente, una reacción de hipersensibilidad tipo I (anafiláctica o inmediata o IgE dependiente) y se encuentra mediada sobre todo por los mastocitos. La patogénesis de la conjuntivitis alérgica involucra un complejo mecanismo, que incluye, la fase de sensibilización o primera exposición al antígeno, el sistema inmune, siempre inicia la respuesta de anticuerpos con la producción de IgM. En los sujetos alérgicos, ocurre un disbalance en las subpoblaciones de Linfocitos T Helper (LTH) antígenos específicos, con predominio del tipo2 (LTH2) secretores de citoquinas como la IL4, IL-13, que promueven el cambio de clase de IgM hacia IgE o IgG1, junto con otras citoquinas. Otros factores como la ruta de entrada del antígeno, las células presentadoras, el microambiente y genética del huésped (atopia), contribuyen en la expresión de la respuesta inmune asociada a la IgE. La IgE secretada, se une a los receptores de alta afinidad para la porción Fc de la IgE (RFceI o FcεRI) sobre los mastocitos (residentes en los tejidos), basófilos y eosinófilos (en sangre), estas células representan el mecanismo efector de la respuesta mediada por la IgE. La fase efectora se presenta la segunda vez que el alergeno entra al huésped, el tiempo que demore el alergeno en entrar en contacto con la IgE sobre los mastocitos, será el determinante del inicio de la sintomatología. Una vez el alergeno se une a dos IgE (crosslinking) en la superficie de los mastocitos, provoca la agregación de los FcεRI e inicia una serie de eventos intracelulares que conllevan a la movilización de Ca++ intracelular, necesario para la degranulación y liberación de mediadores inflamatorios preformados como la histamina, serotonina, heparina, etc. Todos estos mediadores generan la respuesta inflamatoria aguda y contribuyen a la quimiotaxis de eosinófilos hacia el tejido, en 8 a 10 horas del estímulo inicial, estas células son en gran parte responsables del daño tisular, denominada la fase tardía de la hipersensibilidad inmediata. Uno de los hallazgos más significativos en este tipo de alergias es el aumento en los niveles de IgE sérica y en el órgano o tejido blanco. Se ha demostrado que aún en las alergias localizadas como ritinitis y conjuntivitis hay una activación sistémica, detectable en el laboratorio, frente a los alergenos, especialmente en los episodios agudos de la enfermedad.
En los pacientes alérgicos el aumento de los niveles de IgE sérica se correlaciona directamente con la cantidad de IgE detectada a nivel local. Otros investigadores afirman que la activación y síntesis de IgE por las células plasmáticas puede darse en las mucosas, a nivel local. En pacientes con rinitis alérgica, aproximadamente 1 de cada 25 LB produce IgE en la mucosa nasal, comparado con 1 de cada 10,000 LB en sangre periférica, dadas las evidencias, es posible que los LB secretores de IgE también se originen en las mucosas. Todos estos trabajos sugieren fuertes evidencias de que la mucosa provee todo el micro ambiente necesario para que los LB residentes en el tejido, realicen el cambio de clase a IgE y se produzcan localmente las citoquinas necesarias para mantener esta condición. La regulación y síntesis de la IgE a nivel local podría cambiar significativamente el tratamiento de las alergias localizadas, siendo el blanco preferencial la modulación de las citoquinas y mediadores inflamatorios que influyan directamente sobre la síntesis de IgE. Se conocen los mecanismos de la alergia ocular, pero no la causa por la cual se sensibilizan algunos individuos mientras que otros no lo hacen.
Las CAE y CAP son causadas por diversos aeroalérgenos y representan dos terceras partes de todas las enfermedades alérgicas oculares y su prevalencia es la misma que la rinitis alérgica, a la que acompañan con frecuencia en el cuadro llamado fiebre del heno. La historia familiar de alergia es muy frecuente. La CAP es mucho menos frecuente que la CAE, pues representa sólo el 8% de los procesos alérgicos oculares crónicos. La CAE y CAP afecta también a niños o adultos jóvenes, y los alérgenos más frecuentes son los componentes del polvo doméstico (ácaros, hongos). La respuesta inmunológica a los neumoalérgenos (pólenes, mohos, ácaros del polvo doméstico, epitelios animales, etc.) está vehiculizada predominantemente por mastocitos y es IgE dependiente, corresponde a una reacción de hipersensibilidad tipo I (inmediata o anafiláctica). Los individuos con CAE presentan los síntomas durante periodos definidos de tiempo: en primavera, cuando el alérgeno predominante es el polen de los árboles y gramíneas; en verano, cuando el alérgeno predominante es la hierba (ambrosia), o en otoño. Y los mapas de polinizaciones son muy variables según las zonas. Característicamente, estos pacientes están asintomáticos durante el invierno. En contraste, los pacientes con CAP presentan síntomas todo el año, aunque de menor intensidad y, generalmente, se relacionan con los ácaros del polvo y con restos de epitelio de los animales. Son procesos frecuentes, recurrentes, bilaterales y benignos, que se caracterizan por picor, escozor, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, hiperemia conjuntival, edema palpebral y secreción acuosa o mucoacuosa en forma de filamentos de mucina. Puede observarse también un moderado edema conjuntival. Es frecuente que el cuadro clínico se asocie a rinitis alérgica. El prurito ocular es el síntoma más frecuente de la conjuntivitis alérgica. Si no existe, hay que replantearse el diagnóstico. El prurito intenso en niños de corta edad puede producir sobreinfecciones bacterianas de la piel de los párpados por raspado: impetiginización. En casos dudosos, puede realizarse un prick test cutáneo (el 71% de CAP se positiviza a componentes del polvo doméstico y el 84% de CAE, a los diversos pólenes) y un test de IgE en lágrima, que está aumentada en ambos procesos. La IgE total en sangre aumentada >125 UI/ml se encuentra en el 70% de estos pacientes al diagnóstico. La presencia de eosinófilos en el frotis conjuntival y la citología de impresión ocular son útiles para el diagnóstico de confirmación.
La QCV, la QCA y la CPG, formas más severas, se asocian a una respuesta inmunológica, con predominio de linfocitos T y se implican reacciones de hipersensibilidad tipo I y IV. La QCA es un cuadro poco frecuente, que suele presentarse en el 5-40% de pacientes con dermatitis atópica, enfermedad que padece el 3% de la población. Representa el 40% de las conjuntivitis alérgicas crónicas. Existe un predominio en edades medias, entre 20 y 40 años, y en el sexo masculino. La reactividad cutánea a los antígenos típicos es muy elevada en estos pacientes, ya que el 90% de ellos presentan prick tests positivos para el polvo doméstico y el pelo de gato. Es también conocido que en la QCV y en la CPG se encuentran mastocitos en el epitelio conjuntival. La córnea es un tejido avascular y sin linfáticos, que se nutre por imbibición desde el limbo, humor acuoso y lágrima. Contiene IgG, IgA y algunos linfocitos en su estroma, pero su densidad dificulta el paso de IgM (de mayor tamaño molecular). No contiene mastocitos, ni eosinófilos, ni basófilos. Por todo ello, la respuesta inflamatoria corneal se centra en el limbo. Al no haber mastocitos en la córnea, no se observan reacciones de hipersensibilidad tipo I, pero sí reacciones de hipersensibilidad retardada IV mediadas por linfocitos, como el rechazo del injerto en la queratoplastia penetrante o reacciones de hipersensibilidad mediadas por células -tipo II o citotóxicas- en el penfigoide cicatrizal y en la úlcera de Mooren, así como reacciones de hipersensibilidad tipo III por inmunocomplejos circulantes que activan el complemento. Los niveles de IgE están aumentados en plasma y lágrima, y puede observarse una moderada eosinofilia en pacientes con QCA. El deterioro de las superficies conjuntival y corneal parece originado por varios factores, incluyendo la acción directa de los mediadores eosinofílicos, un descenso de la secreción de IgA y el efecto de las exotoxinas producidas por Staphylococcus aureus, que colonizan los párpados. Por lo que se puede determinar IgE especifica contra Toxina A y B del Staphylococcus aureus.
La queratoconjuntivitis vernal es también un cuadro poco frecuente, ya que sólo representa el 0,5-1% de los procesos alérgicos oculares, pero origina el 46% de los procesos oculares alérgicos crónicos. Afecta a varones de corta edad, preferentemente menores de 10 años, y su prevalencia es mayor en climas cálidos y secos. Los pacientes suelen tener fuertes antecedentes familiares y personales de alergia y, con frecuencia, se encuentran niveles altos de IgE en plasma y lágrima. Se producen exacerbaciones en primavera e inicio del verano.
La conjuntivitis papilar gigante es una entidad asociada al uso de lentes de contacto, prótesis oculares, suturas expuestas u otros cuerpos extraños, por lo que suele presentarse en personas jóvenes. El 1-5% de los portadores de lentes de contacto semirrígidas (RGP) desarrollarán este cuadro, frente al 10-15% de los portadores de lentes de contacto blandas. Los niveles de IgE se encuentran elevados en plasma y lágrima en la mayoría de estos pacientes con Queratoconjuntivitis vernal (QCV). A diferencia de CAE y CAP, encontramos una mayor infiltración eosinofílica y numerosos linfocitos T-CD4 helper, que producen citoquinas tipo Th2 (fundamentalmente IL-2, IL-3, IL-4, IL-5 y IL-13), lo que denota su carácter crónico. Otros parámetros que hay que tener en cuenta son los niveles altos de IgE en sangre y lágrima, ligera eosinofilia y el frotis conjuntival de la conjuntiva tarsal superior con eosinófilos (citología de impresión ocular). Las pruebas de alergia demuestran, habitualmente, sensibilización a múltiples alérgenos.
En la dermatoconjuntivitis alérgica de contacto, el mecanismo es de hipersensibilidad retardada tipo IV. En la Conjuntivitis Papilar Gigante (CPG) la reacción alérgica se dirige a los líquidos de conservación y desinfección de las LC o a sus conservantes; también a hongos o bacterias que anidan en recipientes poco higiénicos o que se adhieren a LC desgastadas y/o usadas por un periodo de tiempo superior para el que fueron diseñadas. Los depósitos proteicos sobre la superficie de las LC, especialmente si se encuentran deterioradas o se ha superado su tiempo de uso recomendado, son causa importante de reacción alérgica a las mismas.
Autora: Dra. María Patricia Gentili – Jefa Área Inmunología – Fares Taie Instituto de Análisis
Contacto: inmunología@farestaie.com.ar
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Foto: Joel Staveley on Unsplash
