Rol del laboratorio en los pacientes con COVID-19 Persistente o Long COVID

La enfermedad causada por el SARS-CoV-2 (COVID-19) tiene un espectro clínico muy amplio, la mayoría de los pacientes infectados (80%) experimentaron una enfermedad leve (incluyendo neumonía leve o no), el 14% desarrollaron enfermedades graves (con disnea, hipoxia y neumonía bilateral) y un 5% presentó enfermedad crítica (caracterizada por insuficiencia respiratoria grave, shock sistémico o insuficiencia multiorgánica. La presentación clínica más frecuente de la COVID-19 es una infección respiratoria leve y, con menor frecuencia, una neumonía con fiebre, tos y disnea. Aproximadamente el 20-30% de los pacientes que han sido hospitalizados con neumonía asociada a la COVID-19 han requerido cuidados intensivos debido a una neumonía bilateral que progresa hasta insuficiencia respiratoria y, en algunos casos, hasta falla multiorgánica y muerte. No todos los pacientes se recuperan de la fase aguda más o menos tórpida se calcula que al menos un 10 % de estos pacientes no se recuperan completamente y desarrollan síntomas persistentes e incapacitantes tras la infección aguda, estudios más recientes incluso hablan de porcentajes de un 15 a 20 %. Si bien no hay una recomendación estandarizada, especialistas destacan la importancia del seguimiento de los pacientes post Covid-19, ya que puede provocar afectación más allá de los pulmones, con síntomas prolongados y secuelas a nivel de varios sistemas del organismo, sobre todo en casos moderados a graves. Existen diferentes guías para el manejo de los pacientes post Covid-19, de muchas sociedades médicas, las cuales definen a los pacientes con COVID-19 persistente o Long COVID utilizando los siguientes criterios de inclusión:

1. Confirmación de la infección por SARS-CoV-2
2. El síntoma/síntomas han persistido en el tiempo más allá de las 4 a 12 semanas desde el inicio del primer síntoma/síntomas atribuibles a la infección aguda por SARS-CoV-2.
3. El síntoma/síntomas persistentes formaron parte de la presentación clínica de la infección aguda.

y los siguientes criterios de exclusión:

1. El síntoma/síntomas ya existían antes de la infección aguda por SARS-CoV-2 (en este caso se utilizará el término síntomas o patologías previas agravadas o reactivadas por la COVID-19)
2. El síntoma/síntomas no forman parte de la presentación clínica de la infección aguda por SARS-CoV-2, pero aparecen en la fase posviral una vez resuelta la infección aguda (en este caso se utilizará el término síntomas o patologías COVID-19 posvirales o postinfección).
3. El síntoma/síntomas no forman parte de la presentación clínica de la infección aguda por SARS-CoV-2, pero aparecen como consecuencia del daño órgano-específico causado por una COVID-19 grave (en este caso se utilizará el término síntomas o patologías como secuela de la COVID-19) como se muestra en el siguiente grafico

Manifestaciones clínicas que pueden aparecer después del COVID -19

En cuanto al porcentaje de los pacientes con COVID-19 persistente existen varios estudios con una metodología heterogénea han sugerido algunas cifras. Algunos estudios señalan que alrededor del 10% de los pacientes con COVID-19 manifiestan sintomatología relacionada más allá de las 3 semanas y una proporción menor durante meses. Un estudio de Estados Unidos encontró que solo el 65% de las personas habían vuelto a su nivel de salud anterior 14-21 días después de una prueba positiva, mientras que en un estudio realizado en el Reino Unido se vio que la COVID persistente eraaproximadamente dos veces más común en mujeres que en hombres y la media de edad era de 45 años. Se han planteado como posibles hipótesis de la etiología de COVID persistente a la viremia persistente a causa de una respuesta de anticuerpos débil o ausente, recaídas o reinfecciones, reacciones inflamatorias y otras reacciones inmunes, pérdida de forma física o estrés postraumático.

En los pacientes definidos como Covid persistentes, en un primer control las guías recomiendan realizar los siguientes estudios:

• Hemograma completo con las tres series
• Glucosa
• Na/K
• Proteína C reactiva, ERS y ferritina.
• Péptidos natriuréticos y dímero-D.
• Funcione hepática
• Función renal (urea creatinina y filtrado glomerular)
• Ácido úrico
• Proteinograma
• Metabolismo del hierro (transferrina, ferritina, hierro)
• Enzimas musculares.
• Perfil nutricional: proteínas totales, albumina,vitamina B12, vitamina D.
• Hormonas tiroideas
• Cortisol
• Ac-Antitransglutaminasa IgA
• Sangre oculta en heces

TEST DE LABORATORIO RECOMENDADOS SEGÚN LA SINTOMATOLOGÍA PERSISTENTE

 FATIGA PERSISTENTE:

• Hemograma con ERS
• Electrólitos: sodio, potasio, cloruro, bicarbonato, calcio, fosfato.
• Bioquímica con estudio hepático, renal y muscular.
• Función tiroidea: TSH, T4 libre.
• Perfil nutricional: proteínas totales, albúmina, ferritina, Vitamina B12, Vitamina D.
• Proteinograma.
• Niveles de cortisol en plasma.

DOLORES ARTICULARES PERSISTENTES

• Hemograma con ERS y PCR.
• Bioquímica con estudio hepático, renal y muscular, ácido úrico.
• Función tiroidea: TSH, T4 libre.
• Perfil nutricional (proteínas totales y albúmina).
• Proteinograma
• Autoanticuerpos (anticuerpos antinucleares (ANA), factor reumatoide, niveles de complemento C3 y C4.

DOLORES MUSCULARES PERSISTENTES

• Hemograma con ERS y PCR.
• Bioquímica con estudio hepático, renal.
• Función tiroidea: TSH, T4 libre.
• Perfil nutricional.
• Proteinograma.
• Estudio analítico enzimas musculares (CPK), aldolasa, aspartato aminotransferasa (AST), y LDHpara descartar miopatía.
• Autoanticuerpos (ANA) en caso de sospecha de enfermedad autoinmune, factor reumatoide.

DOLOR TORÁCICO PERSISTENTE

• Hemograma con ERS y PCR.
• Bioquímica con estudio hepático renal.
• Determinación de dímero-D, troponina y CPK-MB
• Función tiroidea: TSH, T4 libre.

TOS PERSISTENTE

• Hemograma con ERS y PCR.
• Bioquímicahepática y renal.

DISNEA PERSISTENTE

• Hemograma con ERS y PCR.
• Bioquímica con estudio hepático, renal.
• Determinación de Dímero-D, troponinas y CPK- MB, péptidosnatriureticos

CEFALEA PERSISTENTE

• Hemograma, PCR y ERS en mayores de 50 anos con cefalea de inicio reciente.

SINTOMAS DIGESTIVOS PERSISTENTES

• Hemograma.
• Bioquímicabásica con enzimas hepáticas y pancreáticas (amilasa, lipasa), IgA anti transglutaminasa tisular.
• Calprotectina
• Sangre oculta en heces
• PCR para COVID en heces si se sospecha persistencia viral

EXACERBACIONES CON PICOS FEBRILES Y SINTOMATOLOGÍA RESPIRATORIA

• Antígeno de pneumococo
• Antígeno de Legionela
• Hemocultivo
• Urocultivo
• Procalcitonina
• Serología de pneumonías atípicas

ALGUNOS AUTORES EMPIEZAN A ACONSEJAR REALIZAR PANEL DE ESTUDIOS DE OTROS VIRUS

• Epstein baar
• Citomegalovirus
• Herpes

ESTUDIO BASICO DE LA INMUNIDAD  CELULAR EN COVID  PERSISTENTES

• CD14 (Monocitos)
• CD3 CD4 ,CD8 (Linfocitos T Totales)
• CD19 ( Linfocitos B)
• CD56/16 ( celulas Natural Killer)
• Interferon gamma
• Respuesta celular a SARCOV-2 frente a proteínas S,M,N,P

Las principales teorías de la etiopatogenia del Covid persistente /Long Covid seria la persistencia del virus, la tormenta inflamatoria y alteración de la inmunidad y la producción de autoanticuerpos.

Autora: Dra. María Patricia Gentili – Jefa Sección Inmunología, Fares Taie Instituto de Análisis

Contacto: inmunologia@farestaie.com.ar

BIBLIOGRAFIA

1. Guía clínica para la atención al paciente longcovid /covid persistente de la SEMG (Sociedad Española De Médicos Generales Y De Familia)
2. Guía Manifestaciones Persistente de la Covid19, Sociedad Española de Medicina de familia y comunitaria SEMFYC, y Sociedad Catalana de medicina de familia y comunitaria CAMFIC. 2020
3. Documento para la Atención integral al paciente Post-covid. Sociedad Española De Directivos De Salud
4. Casas-Rojo JM, Antón Santos JM, Millán-Núñez Cortés J, Lumbreras Bermejo C, Ramos-Rincón JM et al. Características clínicas de los pacientes hospitalizados con COVID-19 en España: resultados del Registro SEMI-COVID-19. Rev Clin Esp. 2020.
5. Siso-Almirall A, Kostov B, Mas-Heredia M. Prognostic factors in Spanish COVID-19 patients: A case series from Barcelona.PLoSOne. 2020