La endocarditis fúngica (EF) es una enfermedad rara de mal pronóstico. Los 4 cuadros principales de esta endocarditis se presentan con afectación de válvula nativa, válvula protésica, superficie endocárdica y dispositivo cardiaco permanente. Lamentablemente, la incidencia de EF en la era moderna sigue aumentando debido al uso creciente de dispositivos externos, observándose desde las válvulas protésicas cardíacas hasta los catéteres venosos centrales.
Epidemiología
La prevalencia de la EF corresponde al 1 a 10% de todas las endocarditis y su incidencia va en aumento, siendo la mortalidad superior al 50%. La tasa de infección fúngica en los dispositivos cardiovasculares, marcapasos y desfibriladores cardioversores implantables y dispositivos de asistencia ventricular es de 2-10%, 4.5% y 35-39%, respectivamente. En el 53-68% de las EF se aísla Candida spp. siendo las más común C. albicans. Cándida spp. no albicans asociada a endocarditis Incluye C. parapsilosis, C. glabrata y C. tropicalis.Aspergillus spp. es responsable del 20-25% de las EF, que se producen principalmente en las válvulas cardíacas protésicas.
Otras especies de hongos menos frecuentes son: Coccidioides, Cryptococcus, Histoplasma y Blastomyces. La EF es más prevalente en pacientes inmunocomprometidos, drogadictos intravenosos; pacientes bajo tratamiento prolongado con antibióticos; nutrición parenteral; válvulas cardíacas protésicas o aquellos que han sido sometidos a una cirugía cardíaca reconstructiva. A pesar del advenimiento de agentes antifúngicos eficaces nuevos, la EF sigue siendo una enfermedad devastadora.
Presentación clínica
Los pacientes pueden presentar fiebre, soplos cardíacos nuevos o cambiantes, dolor torácico, disnea o hemoptisis, Los fenómenos embólicos pueden implicar cualquier parte del cuerpo, incluyendo las extremidades, el cerebro, el pulmón y el tracto gastrointestinal. La mayoría de los pacientes también presenta síntomas como escalofríos, fatiga, náuseas, vómitos, debilidad, pérdida de peso y anorexia.
La EF generalmente se presenta como una forma de endocarditis subaguda con fiebre prolongada (≥2 semanas). La presentación clínica es indistinguible de la endocarditis bacteriana, pero hay ciertas características que son más comunes en la EF como las lesiones cutáneas hemorrágicas negras con endocarditis por Aspergillus, y pérdida de la agudeza visual o nódulos cutáneos como en la endocarditis causada por Candida.
La embolización cerebral con vegetaciones de gran volumen y complicaciones neurológicas son más frecuentes en la EF y en la endocarditis por Staphylococcus Aureus. Las complicaciones neurológicas incluyen los accidentes cerebrovasculares embólico e isquémico, las hemorragias intracraneal y subaracnoidea y los aneurismas micóticos. Los émbolos pulmonares son comunes en los pacientes con endocarditis derecha (tricúspide o pulmonar) y predominan en los drogadictos intravenosos.
Diagnóstico
El perfil evolutivo y las diversas características de la EF la convierten en un dilema diagnóstico. En una minoría de casos la historia es consistente y hay hallazgos clínicos característicos como las vegetaciones valvulares, el fenómeno vascular o las embolias periféricas. A veces, los pacientes presentan estos cuadros muy precozmente en el curso del proceso de la enfermedad o tienen una evolución demasiado rápida, con el desarrollo del fenómeno vascular inmunológico.
La presentación inconsistente e inespecífica de la EF requiere un elevado índice de sospecha diagnóstica. Los criterios de Duke modificados están bien establecidos para el diagnóstico de endocarditis infecciosa, pero esos criterios se desarrollaron sobre la base de los datos de la endocarditis bacteriana. Todavía no se han desarrollado criterios diagnósticos específicos para la EF.
El diagnóstico de EF debe hacerse lo más pronto posible para iniciar cuanto antes la terapia antimicótica apropiada y también para identificar a los pacientes que podrían beneficiarse con la cirugía. Lamentablemente, el diagnóstico de EF suele retrasarse ya que los hongos son organismos de crecimiento lento y tardan mucho tiempo en aislarse en los hemocultivos. A pesar de que los hemocultivos son positivos solo en el 50% de los pacientes con EF, siguen siendo la indicación más importante en la endocarditis. La sensibilidad de la detección de Candida spp. del hemocultivo es de aproximadamente 50-75% mientras que el rendimiento del hemocultivo para Aspergillus en la endocarditis se estima que es solo del 4%.
La identificación en el hemocultivo depende de la tasa de crecimiento de los organismos in vitro, la cual se ve afectada por diversos parámetros como el número de organismos que circulan en la sangre periférica. Por otra parte, la detección se convierte en un problema cuando el organismo es de crecimiento lento. A veces, el diagnóstico de EF se realiza solo a nivel del examen histopatológico de la válvula explantada o del émbolo periférico. Más de la mitad (63%) de los émbolos periféricos grandes eran de origen fúngico por el examen histopatológico. Algunos hongos crecen en los hemocultivos regulares mientras que los hemocultivos de hongos son útiles para identificar ciertos hongos como Histoplasma capsulatum.
Como en los hemocultivos el tiempo de incubación es largo, se han utilizado con éxito ciertas pruebas que no están basadas en el cultivo. Para el diagnóstico de endocarditis por Candida es útil la determinación del antígeno manan y los anticuerpos antimanan. Las pruebas combinadas tienen una sensibilidad del 83% y una especificidad del 86%. Manan es un constituyente importante de la pared celular de Candida spp. y por lo tanto sirve como un antígeno importante que circula en el torrente sanguíneo durante la candidemia.
El 1,3 β-D-glucano es un polisacárido que está presente en la pared celular de casi todos los hongos. Su detección en el suero es una prueba prometedora para el diagnóstico de EF. Con un valor de corte de 60 pg/ml, la sensibilidad y la especificidad en los pacientes candidémicos es 69,9% y 87,1%, respectivamente. La elevada especificidad del 1,3 β-D-glucano lo convierte en un complemento diagnóstico para la enfermedad fúngica invasiva en los pacientes con probabilidades pretest apropiadas y un síndrome clínico sugestivo. Sin embargo, a diferencia del test de manan y la determinación de los anticuerpos antimanan, la exposición del paciente a los antifúngicos no disminuye los niveles de 1,3 β-D-glucano.
El galactomanano es un constituyente importante de la pared celular de Aspergillus. El antígeno galactomanano se libera durante su proliferación y puede detectarse junto con el 1,3 β-D-glucano en la endocarditis por Aspergillus y así facilitar el diagnóstico. El índice de galactomanano ≥0,5 es indicativo de infección por Aspergillus. En los pacientes de alto riesgo de endocarditis por Aspergillus (como los pacientes con neutropenia prolongada o post trasplante), su sensibilidad y especificidad es 100% y 97,5%, respectivamente.
Existen varios factores que afectan la exactitud del antígeno galactomanano. Las causas de los resultados positivos falsos son la Infección por otros hongos que reaccionan en forma cruzada con el galactomanano; la contaminación de la sangre con algodón y, la alimentación enteral con ciertas proteínas. El tratamiento con antifúngicos disminuye la sensibilidad del antígeno galactomanano. Dada la dificultad del diagnóstico de Aspergillus, los beneficios de utilizar esta prueba pueden superar los riesgos de resultados positivos falsos ante cuadros clínicos apropiados.
Los métodos moleculares ayudan a la identificación rápida de los organismos, en pocas horas e incluso si hay un número pequeño de organismos en la sangre. La detección del ADN fúngico en la sangre y el material cardiaco explantado es un método innovador que utiliza técnicas biológicas moleculares, aplicando la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar los hongos.
Varios informes de casos apoyan el uso de la PCR como método de detección en la EF. Especialmente en casos de endocarditis infecciosa con cultivo negativo (Candida albicans y Aspergillus spp). Los diagnósticos moleculares son muy complejos, caros y tienen sus propias limitaciones, por lo tanto; no están disponibles en la mayoría de los laboratorios de diagnóstico.
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Fuente: IntraMed
