El Aspergillus es un hongo ubicuo que causa una variedad de síndromes clínicos. Aunque la exposición a conidias de Aspergillus por inhalación es común, sólo una minoría de las personas expuestas desarrollará la enfermedad pulmonar. Las características clínicas, el curso y el pronóstico para las infecciones por Aspergillus dependen en gran medida del grado de compromiso inmunitario del huésped, aunque hay un reconocimiento creciente de la importancia que desempeña la genética. La interacción entre el patógeno y la disfunción inmune del huésped determinan qué síndrome clínico es más propenso a desarrollarse.
En un extremo del espectro, la aspergilosis invasiva (IA) afecta principalmente a pacientes con defectos graves en la función inmune, como aquellos con trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT) o receptores de trasplante de órgano sólido, y los pacientes que reciben quimioterapia o que toman corticoides. La aspergilosis pulmonar crónica (CPA) se presenta de una manera más indolente, que suele afectar a los pacientes con enfermedad pulmonar subyacente, con o sin un sutil compromiso inmunológico generalizado. De manera reciente se redescubrió la bronquitis por Aspergillus en los pacientes con fibrosis quística (CF), y bronquiectasias en especial, así como en los receptores de trasplante de pulmón y los ventilados en las unidades de terapia intensiva. Por último, una respuesta alérgica al inhalar Aspergillus resulta en la aspergilosis alérgica broncopulmonar (ABPA) y asma grave por la sensibilización a los hongos.
El Aspergillus fumigatus es la especie más común implicada en todos los síndromes pulmonares, aunque también el Aspergillus flavus es la causa más común de varias formas de rinosinusitis alérgica, aspergilosis posoperatoria y queratitis micótica. El Aspergillus terreus es una causa común de la IA en algunas instituciones y es resistente a la anfotericina B. El Aspergillus niger es una causa ocasional de IA o bronquitis por Aspergillus, pero también es el colonizador más común del tracto respiratorio.
De manera reciente, se hicieron varios avances para comprender el espectro clínico de la infección por Aspergillus, con una capacidad diagnóstica mejorada. En esta revisión, se presentan los síndromes clínicos de la enfermedad pulmonar causada por Aspergillus y se discuten los temas más importantes para su tratamiento.
Aspergilosis Invasiva
La aspergilosis invasiva implica la invasión del tejido pulmonar por hifas como se demuestra en la histología. La presentación clínica es relativamente rápida, y va desde unos días a unas pocas semanas. Se estudió de manera amplia en el huésped neutropénico; sin embargo, cada vez es más reconocida en pacientes sin neutropenia.
Huésped neutropénico
El factor de riesgo clásico para la IA es la neutropenia, y la probabilidad de IA se correlaciona con su duración y profundidad. Las plaquetas también pueden ser importantes en la defensa contra la IA, y la trombocitopenia tiende a ser paralela a la neutropenia. La angioinvasión está involucrada con la patogénesis en huéspedes neutropénicos y es responsable de la mayor frecuencia de diseminación hacia otros órganos, como la piel, el cerebro o los ojos (figura 2). Los pacientes sometidos a HSCT alogénico y pacientes con neutropenia prolongada después de la quimioterapia están en mayor riesgo de ser afectados por una IA. Se revisó de manera amplia la IA en pacientes con neutropenia.
Huésped no neutropénico
La IA se presenta en una amplia gama de huéspedes no neutropénicos. El factor de riesgo unificador más común es el uso de corticoesteroides, a menudo antes de su ingreso en el hospital. Se reconoce a la IA en los receptores de trasplantes de órganos sólidos (en particular los receptores de trasplante de pulmón y corazón-pulmón), pacientes con SIDA, EPOC, los pacientes gravemente enfermos de la unidad de cuidados intensivos (UCI), los pacientes con insuficiencia hepática y aquellos con enfermedad granulomatosa crónica. En estos huéspedes, en contraste con los pacientes con neutropenia, la angioinvasión no es una característica común (figura 2). La fiebre es poco común, y los síntomas están a menudo ausentes hasta tarde en el curso. La evolución en el tiempo por lo general refleja la inmunosupresión neta. Muchos casos son relativamente indolentes y la condición progresa en el transcurso de semanas en lugar de días. La falta de angioinvasión en las imágenes se asoció a un curso clínico más prolongado y el diagnóstico retrasado en pacientes con trasplante cardíaco.En consecuencia, a menudo el diagnóstico no se detecta por los síntomas y las imágenes no específicas. Por ejemplo, más de la mitad de los pacientes con cirrosis hepática y IA se diagnosticaron post mortem. La IA es el diagnóstico equivocado más común relacionado con infección en la autopsia en pacientes de UCI.
Receptores de trasplante de pulmón
La aspergilosis es la infección fúngica más común en los receptores de trasplante de pulmón. En un estudio reciente de sobrevida de los receptores de trasplante de órgano sólido, la IA representó 44% de todas las infecciones fúngicas en pacientes con trasplante de pulmón, que es mucho mayor que lo observado en otros trasplantes de órganos sólidos, con excepción de los trasplantes de corazón. La enfermedad traqueobronquial es la manifestación más temprana y más común, por lo general, se diagnostica cuando se notan ulceraciones o seudomembranas en la broncoscopía de seguimiento o en la broncoscopía diagnóstica para síntomas tales como fiebre, tos y sibilancias. La enfermedad pulmonar invasiva tiende a ocurrir más tarde y después del trasplante, y puede asociarse con diseminación a otros órganos.
La profilaxis consiste en anfotericina inhalada o voriconazol o itraconazol oral y se emplea de manera habitual en los pacientes de trasplante de pulmón con factores de riesgo para el desarrollo de la IA. El factor más importante es la colonización previa al trasplante o postrasplante; este último fue un factor independiente de la mortalidad en un estudio retrospectivo. Otros factores de riesgo son la inducción con alemtuzumab o timoglobulina, trasplante sólo pulmonar, infección por citomegalovirus, hipogammaglobulinemia y el rechazo al uso de un anticuerpo monoclonal. En un estudio de pacientes con fibrosis quística sometidos a trasplante, un cultivo intraoperatorio positivo se asoció con un riesgo cuatro veces mayor de IA.
El paciente crítico
La IA se describe cada vez más en la UCI, lleva una mortalidad hospitalaria alta y se asocia con costos significativos. La mayoría de los pacientes con IA en la UCI no tienen neutropenia y tienen factores de riesgo no específicos, como la EPOC, el uso de esteroides, múltiples regímenes de antibióticos previos, insuficiencia renal o hepática y diabetes. Muchos de los casos siguen a un episodio de sepsis, probablemente debido a la llamada “inmunoparálisis”. El uso generalizado de esteroides por exacerbaciones de la EPOC puede contribuir al aumento de la tasa de IA. En un estudio multicéntrico de los EE.UU. que excluía a los pacientes con los factores de riesgo clásicos, 77% de los pacientes gravemente enfermos con IA recibió dosis altas de esteroides durante su hospitalización. De manera reciente, se reportaron casos que ocurren después de la infección grave con H1N1 y después del uso de oxigenación por membrana extracorpórea. En algunos casos, las IA de los pacientes ingresados en la UCI se atribuyó a la contaminación por Aspergillus en los filtros de aire. Con mejor cuidado de soporte que prolongue la supervivencia en pacientes en estado crítico, es probable que la incidencia de la IA aumente.
El diagnóstico de la IA en la UCI no es sencillo y se puede retrasar por varios días debido a la falta de sospecha clínica. Las imágenes por lo general no son específicas, muestran la consolidación, los infiltrados en parches, la cavitación o los nódulos, y puede ser complicado por la coexistencia de hallazgos como atelectasias, derrame pleural o síndrome de distrés respiratorio del adulto. La participación traqueobronquial está presente en un subconjunto de pacientes, y rara vez puede estar presente sin enfermedad parenquimatosa. La broncoscopía puede revelar la presencia de seudomembranas.
Huésped sano
Se reportaron casos de IA en huéspedes normales después de una extensa exposición ambiental a las esporas de Aspergillus, en forma de heno mohoso, virutas de corteza de árbol, estar a punto del ahogamiento o la inhalación de polvo en una fábrica de setas. Arendrup et al reportaron dos casos de IA que se produjeron en 1 día de trabajo de jardinería que implican trabajar con corteza de árbol, aunque los síntomas pueden retrasarse una semana o dos. La fuente de infección puede estar húmeda o visiblemente mohosa. La imagen es la de una neumonía intersticial grave o una imagen de tipo miliar aunque puede desarrollarse la cavitación. Esta presentación clínica puede confundirse con la alveolitis alérgica extrínseca (AAE), que conduce a un tratamiento inadecuado con esteroides que resulta en el deterioro clínico.
Métodos diagnósticos
Aunque se acumula experiencia con las pruebas de diagnóstico, tales como el cultivo de hongos, galactomanan (GM) o PCR en pacientes con neutropenia, existe menos evidencia en huéspedes no neutropénicos. Las muestras respiratorias son mejores que las de sangre para todas las pruebas, excepto ß-D-glucano. Hay varios estudios que documentan la utilidad del GM en el lavado broncoalveolar (BAL) y PCR para el diagnóstico de la aspergilosis en pacientes con trasplante de pulmón. La sensibilidad del GM varía de 60% a 93%, de acuerdo al valor de corte utilizado, mientras que la PCR para A. fumigatusespecífica y panfúngica tuvieron una sensibilidad de 85% y 100%, de manera respectiva. Ambas pruebas tienen una mejor sensibilidad que la de la microscopía directa y el cultivo de hongos, que es por lo general menor de 50%. El GM en el BAL también puede ser útil como factor pronóstico, y un índice ≥2.0 se asoció con un peor pronóstico en los pacientes que no eran neutropénicos. Por el contrario, el GM en suero pero no en el BAL ayudó a predecir el pronóstico en pacientes con HSCT. La PCR en esputo puede ser útil; hay pocos datos sobre el GM en esputo. Entre los pacientes gravemente enfermos con EPOC, GM en el BAL en un corte de 0.8 fue más sensible que el cultivo de hongos o GM en suero para el diagnóstico de IA.La evidencia sugiere que GM en el BAL puede tener una sensibilidad comparable tanto en pacientes no neutropénicos como en pacientes con neutropenia, mientras que el GM en suero parece ser menos sensible. La realización de más de una prueba (cultivo de hongos, GM y PCR) puede aumentar la sensibilidad sin comprometer la especificidad. Como los pacientes gravemente enfermos se someten por lo común a métodos de diagnóstico invasivos como BAL, un problema frecuente es la interpretación de un cultivo positivo de Aspergillus o de una prueba de GM. Más de una prueba positiva suele ser una indicación de la enfermedad, mientras que dos pruebas negativas de muestras respiratorias casi siempre lo descartan. En un estudio de cohortes de pacientes críticamente enfermos con aislamiento de Aspergillus, 83 de 172 pacientes se clasificaron con IA definitiva o probable. Por lo tanto, el aislamiento de Aspergillus en la UCI debe ser seguido por otras investigaciones, como una tomografía computarizada de tórax, y la evaluación de riesgos. El uso de un algoritmo clínico puede ayudar a distinguir entre la colonización y la enfermedad. Mientras que la IA es a menudo no específica de manera radiológica, son distintivos nódulos, cavitación y áreas en la base pleural de aparente infarto. Ciertamente, el valor predictivo positivo del aislamiento de Aspergillus es mayor en cuanto más inmunocomprometidos están los pacientes.
Aspergilosis Pulmonar Crónica
La CPA sólo de manera reciente se reconoció como una carga significativa para la salud global y su incidencia apreciada. Se asocia con una significativa morbilidad y mortalidad y la estrategia de tratamiento óptimo no está bien definida. Debido a la frecuencia de recaída, el tratamiento es a menudo a largo plazo o de por vida y por lo tanto puede limitarse por los efectos secundarios intolerables o al desarrollar resistencia.
La CPA casi siempre afecta a los pacientes con algún tipo de patología respiratoria subyacente que da lugar a la formación de una cavidad o bulla. A nivel mundial, el factor predisponente más común para la CPA es la tuberculosis tratada de forma previa. Otras asociaciones incluyen la infección por micobacterias atípicas, EPOC, bronquiectasias, sarcoidosis, cáncer de pulmón con tratamiento previo, ABPA y neumotórax. Muchos pacientes tienen más de una condición subyacente.
La proporción de pacientes con CPA con tuberculosis previa varía de 15.3% en Manchester, Reino Unido a 93% en Corea. La persistencia de cavidades pulmonares en la radiografía de tórax 6 meses después del tratamiento exitoso de la TB fue de 21% en los mineros de oro de Sudáfrica y 23.3% en un estudio norteamericano. Los aspergilomas se detectaron en 14% de los pacientes tratados por TB y un año después el esputo se convirtió en negativo y a los 4 años en 22%, mientras que las precipitinas para Aspergillus estaban positivas en 25% después de un año, según un estudio anterior del Reino Unido. Estas tasas son una subestimación, ya que al utilizar tomografías computarizadas se mostraron tasas de cavitación residuales de más de 30%, y la cavitación después de TB resistente a los múltiples fármacos puede ser aún más alta. Con esta información, el modelo previsto de la prevalencia mundial de la CPA, como consecuencia de la tuberculosis es de 1,2 millones de personas.
En la mayoría de los entornos de bajos recursos, la CPA puede ser poco reconocida como una complicación de la tuberculosis tratada de forma previa, y algunos de estos pacientes pueden ser mal diagnosticados al tener una recurrencia de la tuberculosis, las dos condiciones tienen síntomas muy similares. En un estudio realizado en Uganda, más de la mitad de los pacientes continuaron con uno o más síntomas crónicos tales como fatiga, falta de aire, dolor en el pecho y tos, un promedio de 44 meses después del tratamiento exitoso de la tuberculosis, y esto fue cierto para los pacientes positivos para el VIH y los pacientes negativos para el VIH. De manera curiosa, la disnea se reportó con mayor frecuencia por los pacientes que vivían en las viviendas tradicionales de paja que en los que vivían en los edificios modernos, lo que sugiere la exposición a hongos.
Además, existe una fuerte asociación entre la infección por micobacterias no tuberculosas (NTM) y CPA. En una encuesta de un área de baja prevalencia de TB (Manchester, Reino Unido), una NTM previa era tan común como la tuberculosis previa. La NTM puede preceder o presentarse de manera simultánea con la CPA. La razón de esta asociación no está clara, pero es probable que la condición pulmonar subyacente predisponga a la infección por ambos patógenos y, además el daño del parénquima pulmonar causado por la aspergilosis (cavidades, bronquiectasias) aumenta la susceptibilidad a la infección por NTM y viceversa. Una serie de casos de pacientes con bronquiectasias subyacentes mostró que los pacientes con infección por NTM eran más propensos a tener una serología positiva para Aspergillus que los pacientes sin NTM. Las especies habituales de los informes de casos y series de casos de NTM y CPA son Mycobacterium avium, M. xenopi, M. kansasii y M. malmoense. La relación clínica habitual es la falta de respuesta o el deterioro clínico o radiológico durante el tratamiento de la NTM. El tratamiento de la coinfección es difícil debido a los cursos prolongados requeridos, las interacciones de los medicamentos y el perfil de la frecuencia alta de efectos secundarios negativos. En estos casos, a menudo se elige tratar primero la condición que se cree que contribuye más a los síntomas del paciente.
La aspergilosis complicó a 2% de los pacientes con sarcoidosis en una clínica especializada en los EE.UU., según la radiología, sin serología de IgG para Aspergillus. Todos los pacientes tenían la enfermedad en etapa 4 en las imágenes, que se caracteriza principalmente por la participación del lóbulo superior, fibrosis significativa y cavitación. La mayoría de las series de casos describen los malos resultados, lo que probablemente refleja la etapa avanzada de la sarcoidosis cuando se diagnostica la CPA, y la necesidad del uso continuo de esteroides. Aunque la hemoptisis es rara en la sarcoidosis, es probable que la aspergilosis sea la causa más común.
Presentación clínica y formas de la enfermedad
Los pacientes con CPA suelen ser de una edad media, con mayor frecuencia varones, y se presentan con síntomas constitucionales (pérdida de peso, malestar general, sudoración, anorexia), tos productiva crónica, falta de aire, dolor en el pecho y ocasionalmente hemoptisis. Esto último indica la presencia de un aspergiloma. Los hallazgos radiológicos incluyen cavidades pulmonares con o sin un aspergiloma, infiltrados, nódulos y diversos grados de fibrosis de pulmón o pleural. La prueba diagnóstica es la IgG específica para Aspergillus (o precipitinas) apoyada por la evidencia de Aspergillus en cultivo de esputo o PCR, o biopsia/aspiración.
Entre los pacientes con CPA, se reconocen diferentes patrones de presentación y la evolución en el tiempo. Estos patrones se ven afectados por respuesta del huésped, que puede ser modulada por diversos factores genéticos posibles y por inmunosupresión en ese momento.
Los sujetos con algún grado de inmunosupresión (por ejemplo, el SIDA, el tratamiento con corticosteroides, diabetes mellitus, alcoholismo) pueden presentar un desarrollo más rápido de los síntomas (es decir, semanas en lugar de meses), y con un patrón radiológico de nódulos, consolidación con o sin una cavidad de aislamiento con paredes delgadas, y una evolución más rápida de la enfermedad con el tiempo. Este patrón se denomina aspergilosis invasiva subaguda (SAIA) o aspergilosis pulmonar necrosante crónica.
Otro patrón más común es el de la evolución lenta de las cavidades pulmonares simples o múltiples, por lo general con paredes gruesas y con o sin un aspergiloma, y con la fibrosis pleural concomitante. Esta forma se denomina aspergilosis pulmonar cavitaria crónica (CCPA) y aparece en pacientes que no están inmunocomprometidos de manera abierta (figura 3). A pesar de la ausencia de compromiso inmunológico, se relacionan defectos sutiles como polimorfismos de lectina de unión a manosa, defectos del surfactante, polimorfismo en el factor de crecimiento transformante β o deficiencia de interferón con la patogénesis de esta forma de CPA. La evolución radiológica en el transcurso del tiempo es lenta y puede tardar varios años, y puede confundirse de manera inicial con otras enfermedades como la tuberculosis (figura 4). En algunos casos de CCPA, en especial si no se trata, se puede desarrollar con el tiempo fibrosis pulmonar extensa, unilateral de manera característica, y puede involucrar todo el pulmón (figura 3). Estos pacientes se clasifican como aspergilosis pulmonar fibrosante crónica.
Estas tres formas de CPA no son entidades separadas y una puede evolucionar a la otra con el tiempo. Por ejemplo, la CCPA puede evolucionar a SAIA con inmunosupresión en curso (por ejemplo, dosis altas de esteroides) y la SAIA de manera eventual puede evolucionar hacia CCPA con la terapia antifúngica.
Aspergiloma
Los aspergilomas son conglomerados redondeados de hifas fúngicas, fibrina, moco y residuos celulares que surgen en las cavidades pulmonares, como una manifestación tardía de la CPA. El riesgo de desarrollar un aspergiloma en una cavidad de >2 cm de diámetro es de 15-20%. Si hay una lesión solitaria, estable durante meses con o sin síntomas mínimos, se diagnostica un aspergiloma simple (figura 3). Por el contrario, los “aspergilomas complejos” son en realidad CCPA, y se debe tratar como tal, es decir, por vías médicas, si es posible. La complicación más grave del aspergiloma es la hemoptisis, que tiene el potencial de ser mortal. La probabilidad de desarrollar resistencia a los azoles en la terapia puede ser mayor si está presente un aspergiloma.
Nódulos por Aspergillus
Los nódulos por Aspergillus son por lo general hallazgos incidentales en la TC y su principal importancia clínica se encuentra en su similitud con las lesiones malignas (figura 3). Como resultado, el diagnóstico de un nódulo de Aspergillus se hace por lo general después de la biopsia de escisión. No está claro si el tratamiento está indicado si son asintomáticos; es apropiado el seguimiento serial con TC de dosis bajas/limitadas.
Tratamiento
Con frecuencia se complica el tratamiento de los pacientes con CPA por la presencia de comorbilidades, como la EPOC avanzada que conduce a la reducción de la reserva del pulmón, y coinfecciones tales como NTM. Un deterioro significativo en el estado de salud puede observarse al inicio del estudio. Los objetivos del tratamiento son aliviar los síntomas, prevenir o limitar la hemoptisis y prevenir la formación de fibrosis. Debido a la cronicidad de la infección, el beneficio clínico no se aprecia hasta después de varias semanas en el curso del tratamiento. Además, los antifúngicos pueden conducir a la recurrencia o la exacerbación. Se necesita un enfoque multidisciplinario que involucre a los especialistas en enfermedades infecciosas y neumólogos, cirujanos torácicos, enfermeras y fisioterapeutas.
Los azoles son la opción inicial de tratamiento. El itraconazol es por lo general la primera opción debido a su costo, seguido por voriconazol y posaconazol. Varias series de casos mostraron tasas de respuesta >50% para el itraconazol y el voriconazol. De manera reciente, se encontró que el posaconazol también es eficaz, e incluye una proporción de pacientes que fracasaron con otros azoles. En un estudio longitudinal de tratamiento con azoles que evaluó el estado de salud mediante el Cuestionario Respiratorio de San Jorge, aproximadamente 40% de los pacientes mejoraron en 3 meses, y esta proporción aumentó a los 6 meses y 12 meses a cerca de 50%. Entre los pacientes que permanecieron con el mismo antifúngico durante un año, los resultados fueron ligeramente mejores con posaconazol, seguido por voriconazol. Hubo una mayor proporción de pacientes que reportaron un deterioro con el itraconazol, pero esto se puede atribuir a los efectos secundarios.
Un enfoque diferente puede ser necesario para diferentes formas de CPA. En un estudio prospectivo del uso de voriconazol durante 6-12 meses, los pacientes con SAIA y CCPA demostraron diferentes respuestas al tratamiento. Aunque la respuesta clínica fue similar, se observó una mejoría radiológica total o parcial en 41% de los pacientes con CCPA y de 79% de los pacientes con SAIA, y la respuesta serológica fue más común en la SAIA. Cadranel et al especularon que esto puede explicarse por el carácter más invasivo de la SAIA que hace que los organismos fúngicos se expongan con más facilidad a los antifúngicos, mientras que en la CCPA los hongos están presentes dentro de las paredes de la cavidad donde los antifúngicos pueden no ser capaces de penetrar. Por lo tanto, los pacientes con SAIA pueden requerir un tiempo más corto de tratamiento en comparación con los de CCPA. Por el contrario, Tsubura mostró que el itraconazol puede lograr la concentración adecuada dentro de los aspergilomas. Si se interrumpe el tratamiento, es común la recaída en la CCPA. El tratamiento óptimo de los pacientes que desarrollaron una fibrosis significativa (aspergilosis pulmonar fibrosante crónica) no está definido, pero los antifúngicos probablemente se deben continuar de manera indefinida para evitar un mayor daño en los pulmones.
Para la mayoría de los pacientes con CPA, por lo general se necesita una administración prolongada, y los efectos secundarios pueden llegar a ser una limitación importante en el tratamiento. Los azoles pueden resultar en toxicidad hepática y neuropatía, el itraconazol puede causa edema periférico, hipertensión e insuficiencia cardíaca, y el voriconazol puede asociarse con fotosensibilidad. Si el uso de voriconazol se continúa a largo plazo a pesar de la presencia de una erupción cutánea, pueden desarrollarse lesiones precancerosas.
El posaconazol es una opción para los pacientes con intolerancia o en los que fallan el itraconazol o el voriconazol. Hasta ahora estaba disponible como una suspensión líquida; sin embargo, ya está disponible una formulación de comprimido y muestra una mejor farmacocinética que permite la administración una vez al día sin restricciones con los alimentos.
El desarrollo de resistencia es una complicación importante de la terapia antifúngica prolongada. Esto no es fácil de apreciar ya que la sensibilidad del cultivo es relativamente baja; por lo tanto, las sensibilidades a menudo no están disponibles. Sin embargo, 50% de los pacientes tuvieron evidencia de resistencia detectada por métodos moleculares de muestras respiratorias. Se esperaría que los pacientes portadores de cepas resistentes respondieran mal a la terapia antifúngica y las tasas altas de mala respuesta al tratamiento pueden explicarse por la resistencia no detectada. El uso de métodos moleculares para detectar mutaciones de resistencia a partir de muestras respiratorias puede utilizarse en el futuro para guiar las decisiones de la terapia.
Para los pacientes en los que falla o son intolerantes a la terapia con azoles, se puede utilizar el tratamiento intravenoso con equinocandinas o anfotericina B. Se encontró que la micafungina es tan eficaz como el voriconazol en un estudio que se realizó en Japón. De manera típica, se usa en un periodo de 3 a 4 semanas, y se puede repetir según la respuesta clínica. Se puede utilizar una terapia de mantenimiento con un azol entre dichos periodos. La inhalación de anfotericina B no se recomienda ya que no existen datos sobre la eficacia y puede causar broncoespasmo. El interferón proporcionó beneficios en los pacientes con respuestas inmunes mediadas por interferón cuando fracasó el tratamiento con azol.
Los aspergilomas simples o complejos con enfermedad localizada pueden tratarse de manera quirúrgica en pacientes con una reserva respiratoria adecuada, aunque ésta es una opción en una minoría de los casos. Los resultados quirúrgicos son mejores con un aspergiloma simple que con el complicado. El procedimiento más común que se realiza es la lobectomía. Se puede indicar un enfoque toracoscópico para algunos pacientes, y puede conducir a una hospitalización reducida; sin embargo, puede ser necesario convertirla en una toracotomía completa debido a adherencias intrapleurales.
Aunque no se estudió, la terapia antifúngica preoperatoria y postoperatoria se emplea de manera habitual en el aspergiloma simple. El fundamento es para evitar la propagación de organismos fúngicos en la cavidad pleural durante el procedimiento, lo cual, puede resultar en un empiema por Aspergillus. Si se observa un derrame del contenido de la cavidad, se recomienda un curso postoperatorio de hasta 12 semanas. Además, se puede utilizar el lavado pleural con anfotericina B o taurolidina al 2%, aunque la eficacia no está comprobada. La taurolidina resultó ser activa in vitro contra todos los Aspergillusaislados de los pacientes que se sometieron a una cirugía para los aspergilomas, y se utiliza para la descontaminación pleural durante la cirugía.El riesgo de recurrencia es de aproximadamente 25%, probablemente debido a una combinación de la enfermedad pulmonar subyacente y la predisposición genética.
Por desgracia, la recaída es común en la CPA después de que se dejan de usar los antifúngicos, en especial en aquellos con más de un lóbulo afectado. Por lo tanto, la supresión a largo plazo en lugar de curar es la meta en la CPA. Las tasas altas de mortalidad se describen en un análisis retrospectivo, 27% murió durante un seguimiento promedio de 30 meses de duración, mientras que una mortalidad de alrededor de 50% a los 5 años se reportó en otro estudio. El peso corporal bajo resultó ser un factor importante para predecir la mortalidad en ambos estudios.
Aspergilosis Traqueobronquial
La bronquitis por Aspergillus puede ser la responsable de un subgrupo de pacientes inmunocompetentes con evidencia de Aspergillus (ya sea microbiológica o serológica), pero sin la enfermedad del parénquima pulmonar. Estos pacientes tienen por lo general un historial de infecciones pulmonares recurrentes que se tratan sin éxito con antibióticos y el aislamiento repetido de Aspergillus en el esputo o PCR positivo. Se puede observar una buena respuesta a los antifúngicos, pero puede ser seguido por una recaída. En algunos pacientes, la broncoscopía muestra una invasión localizada de hifas. La aspergilosis traqueobronquial en los receptores de trasplante de pulmón y en pacientes de UCI se menciona tal como en esta revisión en otros lugares.
Enfermedad alérgica por Aspergilus
Papel en el asma y la fibrosis quística
La aspergilosis está implicada en la exacerbación del asma, y se detectó un aumento de las concentraciones de esporas de Aspergillusen el aire interior de una muestra de los hogares de los pacientes con empeoramiento de los síntomas del asma. Aunque, normalmente los conidios fúngicos inhalados se eliminan de las vías respiratorias, la eliminación defectuosa en los pacientes con asma y CF permite la germinación de los conidios de hifas, lo cual, induce a la producción de citocinas proinflamatorias que son las responsables del desarrollo de los síntomas.
La ABPA es la forma más común de micosis broncopulmonar alérgica, aunque, otros hongos pueden causar el síndrome. La hipersensibilidad a Aspergillusse refleja en los niveles elevados de IgE específica al Aspergillus o mediante una prueba cutánea positiva a Aspergillus. Se manifiesta como un asma mal controlada, y otros síntomas son hemoptisis, fiebre, malestar general y expectoración de tapones mucosos. Aunque se reconoce con frecuencia baja, es importante diagnosticar esta condición, ya que puede conducir a un daño permanente a los pulmones por medio del desarrollo de bronquiectasias si no se trata.
De manera reciente, los criterios diagnósticos y de clasificación se revisaron por el grupo de trabaja de ABPA que complica al asma de la Sociedad Internacional de Micología Humana y Animal (figura 5). Una IgE específica a Aspergilusse utiliza como prueba de detección; una IgE total >1,000 UI/mL se utiliza entonces como un criterio de diagnóstico para la ABPA en el asma. No hay consenso en cuanto a los valores de corte para las pruebas serológicas de diagnóstico; Agarwal et al de manera reciente propusieron valores de corte para la IgE total, la IgE específica a Aspergillusy el recuento de eosinófilos de acuerdo al análisis de una población con ABPA en el asma en la India. Los valores de corte pueden diferir en la ABPA en el asma complicada o la CF; Baxter et al de manera reciente propusieron cortes para los pacientes con CF. Un subgrupo de pacientes con asma grave no podrá cumplir con los criterios para ABPA, pero todavía puede beneficiarse de un tratamiento antifúngico y se clasifican como asma grave con sensibilización de hongos. Los hallazgos radiológicos en la ABPA incluyen infiltrados transitorios, nódulos, tapones de moco y bronquiectasias centrales. El engrosamiento pleural, la fibrosis y el aspergiloma pueden desarrollarse como ABPA y puede complicarse por la CPA.
El tratamiento de la ABPA tiene como objetivo prevenir la bronquiectasia progresiva, así como la fibrosis de pulmón en los que se desarrollará CPA. Los corticoesteroides se utilizan en diferentes regímenes, y se disminuyen durante varias semanas o meses. Como la disminución en el uso de esteroides puede conducir a un regreso de síntomas, los azoles se utilizan en pacientes con exacerbaciones frecuentes con el fin de disminuir la carga fúngica y la dependencia de esteroides. Aunque la evidencia no es muy fuerte, se asocian los antifúngicos con la mejora de la función pulmonar y los marcadores serológicos. La experiencia actual es con itraconazol, aunque los otros azoles también son eficaces. El papel de los esteroides inhalados no está claro en la ABPA, excepto en el control del asma. La anfotericina B nebulizada se utiliza en la ABPA que complica la fibrosis quística. Por último, el omalizumab es un anticuerpo monoclonal anti-IgE que se utiliza con éxito en algunos pacientes con ABPA y CF.
Alveolitis alérgica extrínseca
Los casos de EAA causados por Aspergillus se reportan después de la exposición al heno mohoso, en los panaderos, los trabajadores de malta y después de la entrada en pozos excavados. Como se mencionó de forma previa, el diagnóstico diferencial puede incluir IA que requiere un tratamiento antifúngico. La misma exposición puede resultar ya sea para EAA o IA en diferentes personas. Es posible que la exposición masiva de esporas pueda resultar con más facilidad en la infección en lugar de una respuesta alérgica, o que ambas entidades puedan coexistir.
Colonización
El aislamiento de Aspergillus de muestras respiratorias inferiores sin evidencia de la enfermedad por Aspergillusse define como colonización. La distinción entre colonización y enfermedad se basa en el criterio clínico, aunque una señal más fuerte en una PCR cuantitativa puede indicar enfermedad en lugar de colonización. El riesgo de desarrollar la enfermedad clínica posterior a la colonización depende del grado de compromiso inmune del huésped. Por ejemplo, los receptores de trasplante de pulmón colonizados con Aspergillusen el periodo pretrasplante o en el primer año postrasplante tienen una incidencia alta del desarrollo eventual de IA y se les debe ofrecer profilaxis con azoles o anfotericina B inhalada.
Conclusiones
Los diversos síndromes clínicos causados por Aspergilluspueden verse como un espectro continuo de la enfermedad cuyas manifestaciones se definen por la interacción entre el patógeno y el huésped. Una forma de la enfermedad clínica puede evolucionar a otra con el tiempo y en función del grado de compromiso inmune del huésped. Se necesita más investigación con el fin de caracterizar mejor el alcance y la patogénesis de la enfermedad por Aspergillus infecciosa, alérgica y saprófita.
Autores: Chris Kosmidis, David W Denning. The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis. Postgrad Med J 2015;91:403-410 doi:10.1136/postgradmedj-2014-206291rep
Fuente: SLaai
