La base de la solicitud de un Hemograma con morfología hemática va desde una simple rutina a la necesidad de seguimiento, control y manejo de un enfermo, o para el diagnóstico ante una sospecha de una enfermedad hematológica. Pese a la importancia de este estudio, la implementación de equipamiento sofisticado, ha ido alejando paulatinamente al profesional del laboratorio de la observación a conciencia del frotis sanguíneo.
El Dr. Enrique de Jesús González Cruz es Especialista en Hematopatología Diagnóstica, Jefe del Área Hematología del Laboratorio de Análisis Clínicos del Centro Estatal de Cancerología, Dr. Miguel Dorantes Meza, actualmente INEO, en Xalapa Veracruz – México. Catedrático e Investigador de la Universidad Veracruzana Campos Xalapa, en Laboratorio de Hemostasia, Serie Blanca y Serie Roja. En diálogo con El Microscopio evalúa la importancia de la observación microscópica de todos los elementos que circulan en sangre periférica, para una correcta diferenciación de cada una de las poblaciones.
Radio El Microscopio: ¿Cuál es la contribución de la Citología de Serie Periférica y Líquidos biológicos, en esta era de los enormes avances en automatización y en Biología Molecular?
Enrique de Jesús González Cruz: Aunque existan avances tecnológicos, se debe partir de fundamentos primarios en la Hematología, sobre todo la Citología y muestras biológicas. Se da por primera vez un diagnóstico probable, partiendo de la sangre periférica y eso es lo que va a ir dando el seguimiento y los estudios posteriores. Sin embargo, es raro que hoy en día los laboratorios involucrados en la atención a la salud, en el diagnóstico de patologías específicamente hablando, quieran abordar directamente los líquidos biológicos (sangre, líquido cefalorraquídeo u otros líquidos) ya que desconocen por completo la gran mayoría de la Morfología Celular. El profesional ya no se sumerge en la Morfología. Sin embargo, para los que estamos involucrados en el diagnóstico diario, es importantísimo conocer la Morfología Celular.
Por ejemplo, en el hospital a los niños en donde se sospechan recaídas se solicita que se realice una toma de médula ósea, y a la vez, también líquido cefaloraquídeo, para ver si hay infiltración del Sistema Nervioso Central, por sospechas de algunos datos clínicos insuficientes. Se debe hacer una revisión exhaustiva de la morfología celular, no solamente de leucemias, sino de algunos linfomas u otras patologías donde puede haber celularidad circulando. Si hay alguna célula en tránsito debe ser determinada
Muchas veces las células que entran en tránsito tienen una morfología difícil de interpretar y de diferenciar, sin embargo son células ajenas a ese sitio y existe la obligación de establecer que es una célula ajena a ese lugar. En un líquido cefalorraquídeo podemos observar células de la sangre, pero dependiendo de esas células va a ser el diagnóstico, si está infiltrado o no por el tumor u otra patología primaria.
Por eso es tan importante que el responsable del diagnóstico morfológico esté ávido, día a día, de la Morfología Celular; porque todo eso conlleva a un diagnóstico malinterpretado, pudiendo llegar a comprometer la vida de un paciente.
Y en el caso particular de los niños, es penoso que tengan problemas porque un profesional no quiere comprometerse al 100%. Todos los líquidos biológicos, son de mucha importancia. Se debe aprender a identificar las células circulantes. Hoy en día hay Métodos Citocentrífugos para obtener una línea celular e interpretar la Morfología. Por ejemplo, en los líquidos cefalorraquídeos usando una Citocentrífuga los blastos se ven íntegros e intactos, permitiendo observar la morfología celular. Las células que se encuentran en tránsito de radiomiosarcomas, tumores sólidos, u otros se pueden informar: “Se observa celularidad ajena al líquido cefalorraquídeo, hay infiltración”, también se deben reportar las características físicas, las características químicas del líquido y la interpretación morfológica que al fin y al cabo, demostrará si hay infiltración a nivel de Sistema Nervioso Central o no.
REM: ¿Cuándo se indica el Análisis Morfológico de las Células que circulan en la Sangre Periférica?
EJGC: En todas las Citometrías Hemáticas es obligatorio, a nivel profesional, hacer una diferenciación celular. Todos los pacientes que acuden a diario a un servicio de laboratorio clínico, acuden porque el médico los envía, porque se encuentran enfermos o se sienten mal, de esta manera el médico quiere saber si sus componentes celulares se encuentran dentro de los valores de referencia. La automatización ha hecho que muchos profesionales no realicen diferenciación celular, basándose solamente en los resultados que emiten los citómetros. Sin embargo, los citómetros, a pesar de que tienen grandes avances tecnológicos, no pueden discernir sobre lo que observan, nuestros sentidos nos permiten saber que línea es la que está presente y cual no, así podemos interpretar el tipo celular y hacer un recuento morfológico diferencial porcentual.
Sin embargo, si el equipo manda una alerta que hay Leucocitosis, algunos hacen frotis, otros no, algunos se quedan con que hay un proceso piógeno. Hay muchas patologías, en el caso de las leucemias, que la citometría y los valores del paciente son normales: leucocitos, eritrocitos, no hay anemia, plaquetas normales. Pareciera ser que el paciente no tiene ningún problema, sin embargo el equipo no puso alguna bandera de alerta. Sólo en el momento de hacer un Recuento Diferencial Porcentual me percato que puede tener la presencia de blastos, que se observen células con características morfológicamente inmaduras. Sin la realización del Recuento Diferencial el paciente seguirá con los síntomas, pudiendo peligrar su vida.
Las patologías crónicas, son procesos que van de menos a más. Si no se demuestra a través de la Morfología Hemática que existe la presencia de algo raro, que no debería estar circulando en Sangre Periférica, menos lo va a poder hacer el médico clínico.
Cualquier equipo automatizado tiene una manera de interpretar y mandar alertas. Si nuestro equipo está bien calibrado es de gran ayuda, con algo que hacíamos de manera manual. Pero la Diferenciación Celular de Sangre Periférica, toda la vida deberemos hacerla; ya que esa va a ser nuestro gran aporte al diagnóstico, para los estudios posteriores, para que se le de un seguimiento adecuado y una respuesta expedita y rápida, para que ese paciente tenga un tratamiento adecuado y no se comprometa su vida por una mala jugada del profesional por no hacer recuentos diferenciales.
REM: ¿Cuáles son los signos de alarma en un hemograma?
EJGC: Si hablamos del hemograma, en el control de los leucocitos, que los cuenta en miles, si hay leucocitosis, manda un alerta que hay un aumento dentro del valor de referencia. Muchas veces en los valores de las plaquetas, al ver los valores de referencia se cree que están dentro de lo normal, pero podría pasar que ese paciente siempre maneja valores por arriba de la media y un día presenta un valor cercano al valor máximo de referencia. Esa sería una bandera que está diciendo que hay un aumento en las plaquetas. Yo tengo que ver si en sangre periférica no hay agregados plaquetarios, si las plaquetas son tan pequeñas que aumentaron en cantidad; si son grandes… ¿por qué aumentaron su tamaño?, estoy hablando de procesos de la Hemostasia Primaria. En la Hemostasia primaria se ven involucrados vasos sanguíneos, agregación, activación y la adhesión de las plaquetas.
Dentro de las alertas más importantes de la serie roja: si el volumen globular se encuentra disminuido, si se encuentra elevado, eso va dando pautas para clasificar morfológicamente una anemia, también por la deficiencia de hierro se puede clasificar.
Todas las alertas y todos los valores están ahí, inmersos en esa citometría, solamente hay que observarla e interpretarla. Pero casi ya nadie quiere hacer una interpretación o una citometría en ese sentido.
En los equipos automatizados existe un apartado para comentarios, casi nadie los pone, como que se observaron células pequeñas, células grandes, basofilia difusa, reticulocitos. Si estoy viendo presencia de reticulocitos es porque la médula ósea está estimulada, la eritropoyesis aumentada; puede deberse a una patología o no. Y muchas pautas como esas me pueden ir dando idea del diagnóstico, pero en ningún momento un equipo automatizado va a sustituirnos. Los Profesionales del Laboratorios somos los que tenemos que dar la pauta para un diagnóstico, no el equipo automatizado.
REM: Basado en su experiencia, ¿Tiene algún ejemplo, sobre la contribución que hace el Análisis Morfológico de las células sanguíneas, al diagnóstico de pacientes?
EJGC: Presentamos un caso en el hospital, de un paciente proveniente de una comunidad alejada a la ciudad donde está el Instituto Estatal de Oncología, que traía un estudio previo con un inmunofenotipo de Leucemia Mieloide. Cuando se hizo la revisión de las laminillas (o frotis), en la morfología sí existían células de estirpe mieloide; sin embargo, no en la cantidad para que el inmunofenotipo enviado fuese el de una Leucemia Mieloide. No estaba clasificada según el tipo de leucemia; nada más decía que era positivo el CD33 y otro más. Entonces se repitió de cero, se solicitó muestras de médula ósea y sangre periférica. La celularidad que se observó morfológicamente con una tinción de Wright era una población como de un 78 % de linfoblastos y el resto de células mezcladas, de estirpe mieloide. Se le montó una Mieloperoxidasa (MPO), dando menos del 10% de estirpe mieloide y el resto estirpe linfoide. Montamos un Ácido Peryódico (PAS) y se mandó a hacer el inmunofenotipo nuevamente. Nos reportaron que el 90% de las células era de estirpe linfoide y el resto eran células mezcladas de estirpe mieloide, con una reacción leve mieloide. Entonces le sugerimos al cuerpo médico que teníamos una Leucemia Bifenotípica, con una reacción Mieloide tenue. Verdaderamente, eso hizo la diferencia de diagnóstico, al hacer pruebas primarias de rutina y no basarse solamente en la complejidad de un citómetro de flujo que detecta Clusters en las Membrana de las células. Puedo concluir que el laboratorio que emitió el primer inmunofenotipo, se apoyó en la tecnología y no hizo estudios primarios para poder emitir el diagnóstico primario. Hoy el niño entró en remisión por el tratamiento para Leucemia Linfoide de acuerdo al consenso internacional; se le va a abordar primero a la línea linfoide y ya en el último ciclo, cuando termine su tratamiento linfoide, se le da un ciclo para respuesta mieloide y así evolucionar.
Verdaderamente, este ejemplo es importantísimo y lo comparto porque todo parte de la observación morfológica. Se discute la celularidad a nivel morfológico porque hay células que no puedes describirlas. Con otros métodos no tan tecnológicos, los citoquímicos usados en los primeros años, podemos demostrar que lo que se hace con el citómetro, se refuerza con otros estudios de sostén primario. Para que no se cometan errores y no pase directamente implícito en el paciente; como en el caso este, de un niño.
REM: Manifiesta usted una pasión dentro de la profesión que no se encuentra habitualmente ¿Qué consejo le daría a sus colegas, especialmente a los más jóvenes, para que tomen la profesión con este entusiasmo?
EJGC: Desde que me dije que iba a estudiar una profesión en la Atención a la Salud, siempre vi al futuro que era una profesión en la que debía estar comprometido con la gente que iba a atender y conmigo mismo. Mi familia siempre fue quizás un poco estricta, de hacer las cosas bien desde la primera, e inclusive cuando se hacía algo mal, se descalificaba. Sin embargo hoy yo, por ejemplo, le digo a mis alumnos: “Si tú eres un buen albañil, entonces de los mejores albañiles, no seas el peor”. En el caso del área médica, en el área de patología, en el área de Hematología particularmente, es una pasión que es individual y cada quién le va a poner ese granito de arena individual.
Si quiero ser del montón… pues seré del montón y hablo de reporteros, arquitectos, comunicación. Tenemos que tener pasión, tenemos que entregarnos con esa pasión a nuestra formación profesional. Cuando a alguien en particular, en mi servicio, no le veo pasión, yo definitivamente lo corro, porque no está a gusto allí. Tiene que encontrar su pasión. Yo invito a todos los involucrados en la atención a la salud que busquen en ese rinconcito de su corazón, debe de existir verdaderamente una pasión por la cual estudiaron, no fueron obligados.
Y hay un ejemplo, así muy rápido, que yo le digo a mis alumnos. Hablando de la embriología humana, cuando se lleva a cabo la fecundación se necesita un óvulo y un espermatozoide. Se presenta el mejor óvulo y el mejor espermatozoide. Solamente uno llega y fecunda, empiezan las divisiones y se forma un producto y de ahí somos nosotros. Desde el origen, desde el primer momento en que se llevó a cabo, esa unión celular fue lo mejor. Pues entonces, si desde ese momento fuimos los mejores, pues sigamos comportándonos como los mejores hasta el día de nuestra muerte. Todos los días es algo nuevo y todos los días enfrentamos algo diferente y tenemos que enfrentarla con una pasión diaria, nueva, renovada.
Puede escuchar la entrevista completa al Dr. González Cruz haciendo click aquí.
La entrevista con el Dr. Enrique de Jesús González Cruz (México), Especialista en Hematopatología Diagnóstica, fue emitida el Miércoles 17 de Junio de 2015, en la Emisión 159 de la Radio El Microscopio, a través del portal www.infobioquimica.org.
El Microscopio es un programa de radio que se transmite a través de Internet, organizado por el Grupo de Trabajo de Traducciones y Nomenclatura Iberoamericana y el Comité de Medicina de Laboratorio Basada en la Evidencia de la IFCC. Se difunden temas de interés científicos, estratégicos y de actualidad, y así disponer de un espacio para informarnos y conocernos, debatir nuestros problemas y encontrar soluciones. El programa, de una hora de duración, se emite todos los miércoles a partir de las 13:00 hs., hora de Argentina (GMT – 03). Puede ser escuchado en cualquier momento.
