La flebotomía debe ser considerada como un procedimiento médico invasivo, para el cual hay que tener conocimiento y capacitación específicos, es evidente que la mayoría de los problemas en la venopunción emergen del desconocimiento o de las aplicaciones inadecuadas de las recomendaciones establecidas en las Guías de Flebotomía. Cada paso en el proceso de venopunción afecta la calidad de la muestra y por tanto es importante para prevenir los errores preanalíticos de laboratorio y lesiones en el paciente.
El Profesor Giuseppe Lippi es Director del Laboratorio de Química Clínica y Hematología y Profesor Adjunto de Bioquímica Clínica, en el Hospital Universitario de Parma, Italia. Ha publicado más de mil artículos en revistas científicas. Recibió el premio “Gestión de Ciencias y Seguridad del Paciente” otorgado por la AACC, en junio de 2014. En esta entrevista el profesor Lippi nos habla sobre la importancia de la venopunción en la práctica de laboratorio y la implementación de guías de recomendación.
Radio El Microscopio: ¿Cuál es el significado del término ‘flebotomía’?
Giuseppe Lippi: El término ‘flebotomía’ viene de la palabra griega: ‘flebo’, que significa: perteneciente a un vaso sanguíneo y ‘tomía’, que significa: hacer una incisión. Por tanto, el término refleja el proceso a través del cual se hace una incisión con una aguja. Este procedimiento también es conocido como venopunción. Esencialmente, la flebotomía debe ser considerada como un procedimiento médico invasivo, para el cual hay que tener conocimiento y capacitación específicos sobre la práctica y las posibles complicaciones que pudieran presentarse.
REM: ¿Qué tan importante es una venopunción exacta y adecuada para el diagnóstico de laboratorio?
GL: Primero y principal, sabemos que la venopunción es un paso necesario y, por sobre todo, fundamental, para obtener las muestras de sangre que luego utilizamos en el laboratorio. Básicamente, el diagnóstico de una muestra de sangre puede ser de una vena, arteria o de un capilar. Por lo general, en los procedimientos de rutina, se extrae sangre de las venas. Luego de la extracción las muestras de sangre son llevadas a los centros de análisis. Allí se centrifugan para obtener el suero y el plasma en caso de pruebas clínicas, inmunoquímicas y de hemostasia, o bien se analizan para un recuento sanguíneo completo. Por tanto, la venopunción debe ser exacta porque representa un criterio fundamental para la calidad de la prueba, ya que una muestra inadecuada, no reflejará la condición clínica del paciente in vivo y, por consiguiente, conllevará a tomar una decisión clínica inadecuada. Debemos resaltar que las investigaciones sobre errores en diagnóstico de laboratorio reflejan que los errores pre analíticos pueden representar hasta el 70% de todos los errores que ocurren durante el proceso de análisis.
REM: ¿Cuáles son las causas principales que conllevan a tener una muestra inadecuada?
GL: Básicamente, esto implica un problema en el volumen o calidad de la muestra. Podemos decir que esto se debe, principalmente, a que la cantidad de muestra tomada es insuficiente para analizar, o bien, es inadecuada para la proporción de reactivos. El caso paradigmático es el de la muestra de hemostasia, para la cual la proporción entre el anticoagulante (normalmente, citrato de sodio) y la sangre debe cumplir una proporción fija o prestablecida, que es un volumen de anticoagulante y nueve volúmenes de sangre. Cuando se cambia esta proporción, la calidad de la prueba puede verse sustancialmente afectada por el exceso de anticoagulante que interfiere con el desarrollo normal de las pruebas de coagulación. Con respecto a esta última condición, también, se puede dañar la calidad de la muestra durante la extracción de sangre.
Además de errores de identificación, que son poco comunes en comparación con otros errores más frecuentes, los problemas principales emergen de una venopunción con complicaciones, donde encontramos células sanguíneas dañadas parcial o completamente. Esto puede causar la liberación de sustancias intracelulares en el suero o plasma, especialmente hemoglobina y enzimas, las cuales pueden actuar como un sesgo indeseable en los resultados.
Otra fuente importante de variabilidad está representada por la estasis venosa. Es inevitable utilizar un torniquete durante una venopunción de rutina porque esta práctica facilita el reconocimiento de las venas y del sitio de punción. Sin embargo, la evidencia muestra que la utilización del torniquete, por más de uno o dos minutos, puede causar hemoconcentración, pudiendo aumentar así la concentración de muchos analitos de manera anormal.
Otra causa de variabilidad es la homogenización de muestras. Como mencioné, las muestras de sangre son normalmente conservadas en tubos primarios que contienen aditivos, por ejemplo, anticoagulantes como heparina, citrato o EDTA cuando la matriz biológica se trata de plasma o de sangre; de diferentes tipos de procoagulantes, cuando la matriz biológica se trata de suero. Hemos observado, recientemente, que la homogenización de una muestra de sangre que tiene cantidad insuficiente puede causar anticoagulación inadecuada; mientras que, a su vez, la agitación excesiva de la muestra puede causar daños en las células sanguíneas. Para solucionar estos problemas, se pueden mezclar las muestras invirtiendo los tubos, suavemente, unas cuatro o seis veces, siguiendo las indicaciones precisas de los fabricantes de los tubos de muestra.
REM: ¿Es ciencia o mito seguir un orden específico durante la toma de la muestra de sangre?
GL: El establecimiento de un orden específico es una herencia de estudios antiguos y, mayormente, anecdóticos. Brevemente, les cuento que, a fines de 1970, dos grupos independientes observaron que el orden incorrecto de la toma de la muestra era la causa de la falsa hiperkalemia (ó hiperpotasemia) e hipocalcemia, que son dos marcadores alternativos de contaminación cruzada in vitro entre tubos EDTA. Esto dio lugar al desarrollo de recomendaciones universales de secuencias específicas para el proceso de venopunción. La evidencia más reciente, basada en tubos actuales y avanzados, sugiere que no se justifica el uso de tal secuencia específica.
REM: ¿Cuáles son los últimos avances internacionales en cuanto a la calidad de la venopunción?
GL: En primer lugar, hay que recordar que existen algunas guías nacionales e internacionales sobre venopunción. Más específicamente, el Instituto de Estándares de Laboratorio Clínico y la Organización Mundial de la Salud emitieron Guías de Venopunción, como estándares principales para esta práctica. Se encuentran disponibles guías nacionales, como las emitidas por las Sociedades de Bioquímica Clínica y Medicina de Laboratorio de Italia y de Croacia. Por tanto, parece bastante evidente que todos los problemas de prácticas en la venopunción emergen de la ignorancia o de las aplicaciones inadecuadas de estas recomendaciones.
El grupo de trabajo de la Federación Europea de Medicina de Laboratorio que estudia la variabilidad preanalítica realizó una encuesta con el objetivo de juntar información sobre guías nacionales, educación y capacitación en prácticas de flebotomía en Europa. Las conclusiones del estudio son muy interesantes. En primer lugar, sólo siete de veintiocho países dijeron que habían emitido guías nacionales sobre venopunción, mientras que sólo cinco implementaron otras guías como las de CLSI y la OMS. Desafortunadamente, muchas de ellas no están disponibles en artículos publicados. Debemos resaltar que el cumplimiento de las guías de venopunción era muy pobre y no consideraba que la flebotomía estaba bajo la jurisdicción del laboratorio. Luego, se observó una amplia heterogeneidad entre los trabajadores de salud con respecto a la responsabilidad en la extracción de sangre. Según diferentes países europeos, la muestra de sangre podía ser tomada por médicos, enfermeros, técnicos en laboratorio e, incluso, personal administrativo. Se observó una amplia variabilidad en cuanto a los niveles de experiencia y educación de los extraccionistas, quienes oscilaban entre profesionales con capacitación específica y personal administrativo sin capacitación en el área. Fue interesante ver que la educación continua y la capacitación específica en venopunción sólo estaba disponible en un tercio de los países europeos. La capacitación específica en venopunción no era parte del currículum central en un 35% de los países. Y, en esos países donde esta capacitación estaba disponible, no superaba la carga horaria de cinco horas, que es un tiempo bastante limitado para volverse un experto en esta práctica médica relativamente invasiva.
REM: ¿Cuáles son las conclusiones principales de esta encuesta?
GL: Si nos basamos en los resultados de esta encuesta europea, vemos cuatro temas principales. En primer lugar, hay una necesidad de evaluar, en mayor medida, la calidad de las prácticas actuales, según las recomendaciones disponibles, y, de identificar, las actividades críticas de la venopunción. Muchos países europeos que no desarrollaron guías locales para la venopunción adaptaron las guías publicadas por CLSI. Las Sociedades Nacionales de Química Clínica y Medicina de Laboratorio deben ejercer más responsabilidad en cuanto a la capacitación básica de los programas de educación continua para el personal a cargo de la venopunción. Finalmente, como ocurre en los Estados Unidos, se implementan certificaciones de competencia para los extraccionistas. Esta parece ser una estrategia convincente para seguir mejorando la calidad de la flebotomía en los países donde la figura del extraccionista no parece estar reconocida oficialmente.
Escuche la entrevista completa al Prof. Lippi en la Radio El Microscopio haciendo click aquí.
Traducción: Trad. María Belén Landi
Revisión y resumen objetivo: Bioq. Gabriela Mendicoa
La entrevista con el Prof. Giuseppe Lippi (Italia), Director del Laboratorio de Química Clínica y Hematología del Hospital Universitario de Parma, fue emitida el Miércoles 21 de Enero de 2015, en la Emisión 138 de la Radio El Microscopio, a través del portal www.infobioquimica.org
El Microscopio es un programa de radio que se transmite a través de Internet, organizado por el Grupo de Trabajo de Traducciones y Nomenclatura Iberoamericana y el Comité de Medicina de Laboratorio Basada en la Evidencia de la IFCC. Se difunden temas de interés científicos, estratégicos y de actualidad, y así disponer de un espacio para informarnos y conocernos, debatir nuestros problemas y encontrar soluciones. El programa, de una hora de duración, se emite todos los miércoles a partir de las 13:00 hs., hora de Argentina (GMT – 03). Puede ser escuchado en cualquier momento.
