Alerta epidemiológica por brotes de Candida auris en servicios de atención a la salud en el contexto de la pandemia de COVID-19

19/02/2021

Desde su primer aislamiento en el año 2009, en el canal auditivo externo en un paciente japonés, la levadura Candida auris se ha identificado como un agente colonizante y causal de infecciones en seres humanos en instituciones hospitalarias de varios países del mundo. En la mayoría de los casos reportados los aislamientos se obtuvieron de hemocultivos o cultivos de localizaciones anatómicas profundas. Los factores de riesgo asociados a estas infecciones fueron la presencia de dispositivos médicos invasivos, asistencia mecánica respiratoria, estancia prolongada en unidades de cuidados intensivos y exposición previa a antimicrobianos de amplio espectro.

C. auris representa un problema de salud pública debido a que, a diferencia de las otras especies del género Candida, presenta dificultades en su identificación, resistencia múltiple a los antifúngicos y capacidad de persistir en el ambiente hospitalario y de diseminarse entre los pacientes con gran facilidad. Estas características determinan una alta mortalidad y resaltan la importancia de una sospecha clínica y microbiológica constante, para la detección precoz y la toma de medidas inmediatas de prevención y control de infecciones. Esto requiere una actualización continua en los conocimientos del personal de salud y una fluida comunicación entre los diferentes actores sanitarios.
La secuenciación completa del genoma sugiere que C. auris surgió simultánea e independientemente en cuatro regiones del mundo. Los aislamientos fueron agrupados geográficamente mediante análisis filogenético en cuatro clados principales: clado I (sur de Asia), clado II (este de Asia), clado III (África) y clado IV (América del Sur). Se ha identificado un sólo aislamiento perteneciente a un potencial clado V en Irán.

Actualmente se sabe que existe una mezcla filogeográfica de los clados; a excepción del clado IV, que presenta una subestructura filogeográfica más definida, con aislamientos principalmente de América del Sur.

Los métodos comerciales disponibles en los laboratorios clínicos de rutina identifican de manera incorrecta a C. auris, principalmente como C. haemulonii, C. famata, C. kefyr, C. duabushaemulonii y C. pseudohaemulonii, entre otras. Como consecuencia, la incidencia o prevalencia de las infecciones causadas por esta levadura podrían estar subestimadas y su manejo podría ser inapropiado.

Resistencia de Candida auris a los antifúngicos

Los institutos de referencia, el Instituto de Estándares Clínicos y de Laboratorio (CLSI) y el Comité Europeo de Pruebas de Sensibilidad a los Antimicrobianos (EUCAST), hasta el momento no han establecido puntos de corte de concentración inhibitoria mínima para los diferentes antifúngicos. Sin embargo, utilizando los valores tentativos propuestos por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos, el clado sudamericano presenta los siguientes porcentajes de resistencia: fluconazol (59%), anfotericina B (11%), micafungina (9%); y 10% presentan multirresistencia. Es importante resaltar que estos porcentajes suelen variar de acuerdo al clado estudiado.

Es importante resaltar que tanto los métodos convencionales como los equipos automatizados más ampliamente utilizados en la región de las Américas han mostrado tener capacidad limitada para identificar correctamente a C. auris. Sin embargo, el rendimiento general de uno de los equipos automatizados con su base de datos actualizada parece diferir según el clado genético, siendo los aislamientos sudamericanos (clado IV) los que arrojan los resultados más precisos.

Tanto el análisis de las proteínas, a través de la prueba de ionización/desorción por láser asistida por matriz con tiempo de vuelo (MALDI-TOF), con su base de datos actualizada, como las técnicas de biología molecular (reacción en cadena de la polimerasa, PCR) han mostrado ser los métodos más confiables a la hora de identificar correctamente este microorganismo.

Situación epidemiológica en la Región de las Américas

El primer brote de C. auris en la Región de las Américas se reportó en Venezuela en marzo de 2012. Desde entonces, diferentes países han publicado brotes y casos aislados en el continente americano, entre ellos Colombia en 2015, Estados Unidos en 2016, Panamá y Canadá en 2017, y Chile y Costa Rica en 2019.

Tanto en Colombia (desde 2016) como en Estados Unidos (desde 2018), C. auris es un microorganismo notificable. Esto ha permitido conocer datos estadísticos de ocurrencia y diseminación de la infección, y también ayudar a conocer tendencias, rastrear y controlar brotes. Al respecto, los CDC han comunicado un aumento de 318% en los casos notificados durante 2018 en comparación con el número promedio de casos notificados entre 2015 y 2017.

Actualización en el contexto de la pandemia: Candida auris y SARS-CoV-2

La aparición y posterior expansión mundial del SARS-CoV-2 ha presentado un gran desafío para los sistemas de salud, causando la sobrecarga de éstos. Los servicios de cuidados intensivos han sido los más afectados y en éstos se encuentran los pacientes con mayores factores de riesgo para la infección por C. auris. En el segundo semestre de 2020, siete países –Brasil, Guatemala, México, Perú, Panamá, Colombia y Estados Unidos– han documentado casos de infección por C. auris, en su mayoría en pacientes con antecedentes de infección por COVID-19, resaltando que, en los primeros cuatro países, no se habían notificado aislamientos de dicha levadura previo a este período.

Brasil: El 7 de diciembre de 2020 la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA) emitió una alerta por el primer aislamiento de C. auris del país, en un hospital en el estado de Bahia. El aislamiento se recuperó de la punta de catéter de un paciente internado en la unidad de cuidados intensivos (UCI) por complicaciones por COVID-19. Al 30 de diciembre de 2020 se habían confirmado otros dos casos en pacientes hospitalizados (uno de ellos con resultado positivo para C. auris en punta del catéter y el otro paciente positivo para C. auris en hemocultivo). Posteriormente la investigación de brote evidenció una extensa colonización de pacientes y contaminación ambiental por C. auris.

Guatemala: En diciembre de 2020, se aisló C. auris en las biopsias de tejido blando y hueso de un paciente con diagnóstico de osteomielitis aguda en tibia derecha. Adicionalmente, un segundo caso, proveniente del mismo servicio de Cirugía General, fue recuperado de una biopsia de tejido de pierna de un paciente politraumatizado e infección de sitio quirúrgico.

México: El primer aislamiento de C. auris se identificó en mayo de 2020 en el estado de Nuevo León, en los hemocultivos de una paciente con endometriosis grave sin COVID-19. Tres meses después, y durante la transición del hospital de una atención general hacia un área exclusiva para pacientes con COVID-19, se identificaron 34 colonizaciones y un brote de C. auris, que involucró a 10 pacientes en la UCI. Estos aislamientos se obtuvieron del torrente sanguíneo y de la orina. Todos los pacientes infectados contaban con antecedente de neumonía por COVID-19, hospitalización en UCI, ventilación mecánica, sonda urinaria, catéter venoso central, estancia prolongada y antibioticoterapia.

Perú: En la semana epidemiológica 47 del año 2020, el Instituto Nacional de Salud notificó la identificación y confirmación de C. auris en dos pacientes de un hospital público de Lima. Ambos pacientes presentaban antecedentes respiratorios (tuberculosis latente en el primer caso y COVID-19 en el segundo). Durante su estancia hospitalaria, estuvieron expuestos a factores de riesgo como catéter venoso central, catéter urinario permanente y ventilación mecánica; asimismo, presentaron infecciones asociadas a la atención de salud por Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenémicos. Respecto a las pruebas de sensibilidad a los antifúngicos, los aislamientos fueron resistentes al fluconazol.

Panamá: Desde el comienzo de la pandemia hasta la actualidad, se aislaron 124 C. auris, de las cuales 108 correspondieron a pacientes diagnosticados de COVID-19. Todos los aislamientos fueron identificados por PCR o MALDI-TOF.

Colombia: Durante 2020, se notificó un total de 585 casos de C. auris, de los cuales 37 se presentaron en pacientes hospitalizados con infección por SARS-CoV-2. Estos últimos casos fueron identificados en hospitales de los estados de Atlántico, Bogotá, César, Huila, Magdalena y Valle.

Estados Unidos: En julio de 2020, el Departamento de Salud del Estado de Florida, fue alertado sobre un brote de C. auris que involucró tres infecciones del torrente sanguíneo y una infección del tracto urinario, en cuatro pacientes internados por COVID-19. Posteriormente, se llevó a cabo una investigación para identificar pacientes colonizados. De los 67 pacientes admitidos en la unidad COVID-19 y examinados, 35 (52%) tuvieron cultivos positivos. La edad media de los pacientes colonizados fue de 69 años (rango = 38-101 años) y 60% eran varones. Seis (17%) pacientes colonizados posteriormente desarrollaron infección por C. auris.¹

Puede consultar el informe completo haciendo clic aquí.

Fuente: REC

Foto: Girl with red hat on Unsplash

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