Introducción
Es hora de aplicar el principio de precaución. El principio de precaución es, según Wikipedia, “una estrategia para abordar los problemas de daño potencial cuando se carece de un amplio conocimiento científico sobre el tema”. La evidencia basada en la eficacia y la aceptabilidad de los diferentes tipos de mascarillas para prevenir las infecciones respiratorias durante las epidemias es escasa y controvertida.
La enfermedad por el coronavirus 2019 (COVID-19) es una enfermedad grave que actualmente no tiene tratamiento o vacuna conocida y se está propagando en una población inmunológicamente susceptible. Las muertes aumentan abruptamente y los sistemas de salud están bajo presión.
Esto plantea una pregunta ética: ¿deberían los encargados de formular políticas aplicar el principio de precaución ahora y alentar a las personas a usar máscaras faciales o barbijos
alegando que tenemos poco que perder y potencialmente algo que ganar con esta medida? Creemos que deberían hacerlo.
Evidencia y pautas
La medicina basada en la evidencia tiende a enfocarse predominantemente en la validez interna (si los estudios de investigación primarios se hicieron “correctamente”) utilizando herramientas para evaluar el riesgo de sesgo y la adecuación del análisis estadístico.
La validez externa se relaciona con una pregunta diferente: si los hallazgos de estudios primarios realizados en una población diferente con una enfermedad o estado de riesgo diferente son relevantes para la población y situación actual. Argumentamos que debería haber un mayor enfoque en la validez externa en la evaluación de máscaras.
Una búsqueda rápida de la literatura sobre el uso de barbijos por parte de la población general en general durante epidemias o pandemias encontró cinco revisiones sistemáticas revisadas por pares:
- Una “revisión vacía” publicada el 27 de marzo de 2020, es decir, una revisión que no muestra ensayos aleatorios de barbijos hasta el momento durante la pandemia de COVID-19.
- Una revisión sistemática 2020 que compara los barbijos quirúrgicos estándar y las máscaras respiratorias, que incluyeron un único ensayo pequeño de 2009 de máscaras respiratorias, barbijos estándar y ningún barbijo entre la población general durante una epidemia de influenza en Australia. Ese ensayo, mostró un beneficio de los barbijos en lugar de las máscaras, pero no el beneficio de las máscaras respiratorias sobre los barbijos estándar.
- Una revisión Cochrane de 2011 que cubre intervenciones físicas e incluye 67 estudios (muchos de mala calidad), en los que el principal estudio relevante fue el ensayo de 2009 descrito anteriormente.
- Una revisión sistemática de 2010 de barbijos en epidemias de influenza, que incluyó barbijos quirúrgicos estándar y máscaras respiratorias y encontró cierta eficacia de las máscaras si las usan personas con síntomas respiratorios pero no si las usan personas asintomáticas.
- Una revisión sistemática de 2007 y una deliberación de un panel de expertos, que reconoció las dificultades para interpretar la evidencia y declaró: “Con la excepción de alguna evidencia del síndrome respiratorio agudo severo (SARS), no encontramos ningún dato publicado que respalde directamente el uso de barbijos por parte de la población general”. La evidencia no se expuso en el documento (por lo que los autores suponen que fue una opinión de expertos).
Se ha demostrado que el virus permanece viable en el aire durante varias horas cuando se libera en un aerosol en condiciones experimentales, y estos aerosoles parecen bloquearse por barbijos quirúrgicos en experimentos de laboratorio.
- Se ha demostrado que las personas pueden contagiar hasta 2.5 días antes del inicio de los síntomas, y hasta el 50% de los contagios parecen ocurrir a partir de personas presintomáticas.
- La prevalencia comunitaria de COVID -19 en muchos países es alta.
- Los estudios sugieren que incluso una pequeña reducción en la transmisión comunitaria podría marcar una gran diferencia para la demanda en otras partes del sistema (por ejemplo, camas de hospital y respiradores artificiales).
La sugerencia de que el público no debe usar barbijos porque los trabajadores de la salud los necesitan más es válida hasta cierto punto, pero seguramente es un argumento para fabricar más cantidad, no para negarlos a las poblaciones que podrían beneficiarse de ellos. Hasta que estos barbijos estén disponibles en cantidades suficientes, los de tela (lavados con frecuencia) podrían ser un sustituto.
Se necesita urgentemente investigación adicional para identificar la mejor manera de superar los problemas de filtración pobre y retención de humedad que se han descrito. Dichos estudios podrían determinar, por ejemplo, la naturaleza óptima de la tela, el grosor (¿cuántas capas?), La naturaleza de la capa exterior repelente al agua, la proximidad del ajuste y la duración que debe usarse antes del lavado.
Principio de precaución
Deberíamos, por ejemplo, tener en cuenta las altas tasas de infección (y mortalidad sustancial) entre el personal de la salud y otro personal de primera línea en entornos donde hay escasez de barbijos en comparación con entornos en los que este personal estaba mejor protegido y de manera más consistente. Podríamos arrepentirnos de descartar como anécdota la historia de una práctica de coro con 60 personas, de las cuales se sabe que 45 han desarrollado COVID -19 y dos hasta ahora han muerto.
Está surgiendo alguna evidencia indirecta de los beneficios de los barbijos. Por ejemplo, un estudio de Hong Kong, realizado antes y después de la introducción de una serie de medidas que incluyen barbijos para el público, sugirió que estos parecían ayudar a contener la pandemia (los cambios fueron estadísticamente significativos para barbijos y medidas de distanciamiento combinadas). También existe evidencia análoga con los virus de una composición química similar.
Dados estos hallazgos indirectos y circunstanciales y la gravedad de este brote, existe un argumento moral de que el público debe tener la oportunidad de cambiar su comportamiento de acuerdo con el principio de precaución, incluso cuando la evidencia directa y experimental para el beneficio no es clara.
Otro argumento para usar el principio de precaución es que el mundo puede pagar un alto precio por COVID -19 y el “daño colateral” corre el riesgo de ser más alto que el daño directo del virus. Los peligros incluyen el aumento de las tasas de suicidio debido al aislamiento y la desesperanza económica entre las personas más pobres que pierden sus ingresos o en pequeñas empresas, disturbios civiles en algunos países cuando consideran el cierre, como así también violencia doméstica y disputas familiares. Existen, por supuesto, importantes contraargumentos, incluida la posibilidad de una falsa sensación de seguridad y la reducción del cumplimiento de otras medidas de prevención.
Proponemos dos hipótesis que creemos que deben probarse con urgencia en experimentos naturales.
- La primera es que, en el contexto de COVID-19, a muchas personas se les puede enseñar a usar barbijos adecuadamente y lo harán de manera consistente sin abandonar otras medidas importantes contra el contagio.
- La segunda es que si existe voluntad política, la escasez de barbijos puede superarse rápidamente aumentando la capacidad de fabricación, algo que ya está sucediendo de manera informal.
En conclusión, ante una pandemia, la búsqueda de evidencia perfecta puede ser el enemigo de una buena política. Al igual que con los paracaídas para saltar de los aviones, es hora de actuar sin esperar pruebas aleatorias y ensayos controlados. Una preimpresión publicada recientemente de una revisión sistemática llegó a la misma conclusión.
Las máscaras faciales o barbijos son simples, baratos y potencialmente efectivos y tanto dentro como fuera del hogar podrían tener un impacto sustancial en la transmisión de la infección, con cierto impacto en la vida social y económica.
Autor/a: Trisha Greenhalgh, Manuel B Schmid, Thomas Czypionka, Dirk Bassler, Laurence Gruer| Imagen: Unsplash | Fuente: BMJ 2020;369:m1435 Face masks for the public during the covid-19 crisis
Fuente: IntraMed
